Status:	Final
Date:	01 DEC 1981
Time:	08:53
Type:	McDonnell Douglas DC-9-81
Operator:	Inex Adria Aviopromet
Registration:	YU-ANA
C/n / msn:	48047/998
First flight:	1981
Total airframe hrs:	683
Engines:	2 Pratt & Whitney JT8D-217
Crew:	Fatalities: 7 / Occupants: 7
Passengers:	Fatalities: 173 / Occupants: 173
Total:	Fatalities: 180 / Occupants: 180
Airplane damage:	Destroyed
Airplane fate:	Written off (damaged beyond repair)
Location:	Mont San-Pietro (France)
Phase:	En route (ENR)
Nature:	Int'l Non Scheduled Passenger
Departure airport:	Ljubljana-Brnik Airport (LJU/LJLJ), Slovenia
Destination airport:	Ajaccio-Campo Dell'Oro Airport (AJA/LFKJ), France

Narrative:
The aircraft was on a flight from Ljubljana to Ajaccio and entered a holding pattern. The aircraft descended through the minimum holding altitude of 6800 feet and collided near the top of the Mt. San-Pietro (4477 feet high).
Factor in the accident was the imprecise language used by the DC-9 crew and the air traffic controller. The DC-9 was flying a holding pattern to lose altitude, but the controller believed the aircraft was going to make a direct descent to begin the final approach.
After several aural GPWS warnings (starting 13 seconds before impact) the crew increased engine thrust relatively slowly and pulled up too late to prevent the accident.

CAUSES
1. La commission estime que la cause de cet accident est que, la descente entreprise par l'équipage a conduit l'avion à se trouver en nuage en-dessous de l'altitude de sécurité en vol aux instruments sur la portion de trajectoire qu'il parcourait.
2. La commission a noté que lorsque l'équipage, alerté par l'alarme GPWS, a tenté de reprendre de l'altitude, sa manoeuvre s'est révélée être insuffisante pour surmonter l'effet des ímportants courants rabattants dus au relief et au vent fort, observés dans la zone où se trouvait l'avion à cet instant.

AUTRES FACTEURS
La commission a noté, en outre, que la conjonction des divers facteurs suivants a contribué à placer l'équipage dans une situation qu'il n'a pas su maîtriser:

1. La commission a estimé que l'équipage n'a pas falt preuve de la rigueur nécessaire au moment de la préparation de son
approche.
Il ne semble pas qu'un ordre logique ait guidé l'équipage dans la révision et la mémorisation de divers paramètres, dont l'altitude de sécurité et la vitesse maximale de protection du circuit d'attente n'ont, en tout cas, pas retenu son attention de façon appropriée.
En outre, la présence d'un jeune enfant sur le siège observateur du poste de pilotage, jusqu'à la fin du vol, a été un facteur de dispersion de l'attention;

2. Les malentendus qui se sont développés dans les échanges de messages entre le commandant de bord et le contrôleur d'approche ont pu perturber, à certains moments, les conditions de travail de l'équipage. Ils ont conduit le contrôleur à ne pas avoir une représentation exacte de la progression de l'avion dans l'exécution de sa procédure et, dès lors, à ne pas intervenir au moment où deux messages "call you inbound on radial two forty seven", puis "rolling inbound out of six thousand" lui auraient indiqué, s'il les avait mieux Interprétés, une situation ambigué pour le premier, anormale et dangereuse pour le deuxième;

3. Les avis donnés à la commission sur les habitudes prises en guidage radar et sur l'habitude qu'auraient certains services nationaux de circulation aérienne de tenir systématiquement compte des altitudes de sécurité dans la formulation des autorisations de contrôle, laissent craindre que certains équipages aient un moindre souci qu'il ne conviendrait des altitudes de sécurité;

4. La vitesse indiquée de l'avion a été supérieure à la vitesse maximale de protection du circuit d'attente et l'équipage, n'a pas adopté les facteurs de correction adaptés au vent en altitude qu'il avait pu constater pendant le segment antérieur de son vol. Cela a conduit à ce que l'avion survole une zone où, bien qu'elle soit incluse dans l'aire de protection du circuit d'attente, les mouvements aérologiques étaient particulièrement importants;

5. La représentation symbolique du circuit d'attente sur la carte d'approche utilisée par l'équipage correspond à la trajeetoire, par vent nul, d'un avion qui aurait une vitesse indiquée d'environ 150 noeuds. Elle n'appelle pas de façon évidente l'attention des navigants sur les dimensions réelles des circuits effectivement parcourus en vol, ni donc sur l'altitude del reliefs survolés.

Events:

Sources:
» Aviation Week & Space Technology 27.02.84(34)
» Flight International 12.12.1981 (1736)

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