Accident description
Last updated: 2 September 2014
Status:Final
Date:Sunday 3 September 1989
Time:20:45
Type:Silhouette image of generic B732 model; specific model in this crash may look slightly different
Boeing 737-241
Operator:Varig
Registration: PP-VMK
C/n / msn: 21006/398
First flight: 1975-02-07 (14 years 7 months)
Engines: 2 Pratt & Whitney JT8D-17A
Crew:Fatalities: 0 / Occupants: 6
Passengers:Fatalities: 13 / Occupants: 48
Total:Fatalities: 13 / Occupants: 54
Airplane damage: Damaged beyond repair
Location:60 km (37.5 mls) from São José do Xingu, MT (   Brazil) show on map
Phase: En route (ENR)
Nature:Domestic Scheduled Passenger
Departure airport:Marabá Airport, PA (MAB/SBMA), Brazil
Destination airport:Belém/Val-de-Cans International Airport , PA (BEL/SBBE), Brazil
Flightnumber: 254
Narrative:
Flight RG 254 took off from Marabá at 17:25 for the last leg of the Sao Paulo - Marabá - Bélem flight. By accident the pilot entered a 270 deg heading into the flight computer, instead of 027deg. At about 20:45 the aircraft had to make a forced landing in the jungle due to fuel exhaustion. The aircraft was located two days later.

CONCLUSÃO:

    - Fatos

      - Os pilotos estavam com seus Certificados de Capacidade Física (CCF) e de Habilitação Técnica (CHT) válidos.
      - As quarenta e oito horas que antecederam ao acidente nada configuraram que pudesse ter interferido ou reduzido o desempenho dos pilotos.
      - A investigação do Fator Humano considerou os pilotos em condições fisiológicas e psicológicas adequadas para realizar o vôo.
      - A aeronave estava com Certificado de Aeronavegabilidade válido, não tendo sido encontradas discrepâncias no Livro de Bordo que pudessem apresentar contribuição para o acidente.
      - A manutenção e as revisões foram consideradas periódicas e adequadas.
      - Todos os auxílios da FIR Belém encontravam-se operativos e sendo recebidos por outras aeronaves que voavam naquela FIR, à exceção do NDB de Carajás (conforme NOTAM classe II 05/05/88, de 20 Out 88).
      - As freqüências do Serviço Móvel Aeronáutico (SMA) para comunicação com os órgãos localizados na FIR Belém estavam disponíveis e operando normalmente.
      - Durante os cheques que antecederam a partida dos motores, o comandante consultou o Plano de Vôo Computadorizado fornecido pela Empresa e inseriu, por falha de percepção, a radial 270 no curso do HSI. A correta seria 027. O co-piloto, ao retornar de inspeção externa, inseriu no seu HSI, por imitação, a mesma proa observada no instrumento do comandante.
      - O Plano de Vôo Computadorizado IADS é utilizado desde 1986 pelos tripulantes da Empresa, tendo recebido três revisões para o B-737-200, desde sua efetivação até a data do acidente.
      - Sua representação gráfica admite dificuldade discriminativa visual na leitura. O rumo magnético é representado por quatro dígitos, sendo o último décimo de grau, porém não existe separação por ponto decimal (0270 = 027.0).
      - As Cartas Meteorológicas de Tempo Significativo, no dia 03 de setembro de 1989, indicavam a ausência de formações em toda a região sobrevoada pelo PP-VMK.
      - A aeronave subiu para o FL 290 e manteve a radial 270 de Marabá por cerca de quarenta minutos.
      - No suposto ponto ideal de descida, o RG-254, utilizando apenas as informações do PMS, desceu para o FL 200, sob aprovação do ACC-Belém. Mesmo sem indicação dos auxílios-rádio e sem contato em VHF, continuou estimando sua posição tão somente pelas indicações decrescentes do PMS.
      - Acreditando ter ultrapassado a vertical de Belém, optou por regressar na proa oposta (090 graus), descendo para o FL 040.
      - Sintonizou as freqüências das radio difusoras 1330 kHz, 1270 kHz e 1420 kHz, tendo a indicação aproximada da proa 165º que coincidia com a direção de um rio, de dimensões mercantes.
      - As restrições de visibilidade devidas à proximidade do pôr-do-sol e à névoa seca contribuíram para as dificuldades de orientação encontradas pelo piloto, guando da tentativa de localizar visualmente Belém ou outro ponto significativo.
      - A aeronave manteve a proa geral sul (165, 170 graus, etc.) por setenta e quatro minutos, mantendo o FL 040 enquanto tentavam identificar o tipo de problema ocorrido.
      - Quando da descoberta do erro na proa de saída, subiu para o FL 085 e sintonizou as freqüências do NDB de Carajás e Marabá, 320 kHz e 370 kHz, respectivamente, não as tendo identificado.
      - Acreditando estar recebendo marcações dos auxílios Marabá e Carajás, aproou-os até ocorrer a parada dos dois motores por falta de combustível. Na realidade, as marcações obtidas eram dos NDB de Goiânia (370 kHz) e Barra do Garças (320 kHz).
      - A descida até o pouso forçado foi realizada no escuro e sem referências externas.
      - A aeronave sofreu grande desaceleração, resultando em danos irrecuperáveis. Dos 54 ocupantes, doze faleceram e diversos ficaram gravemente feridos em conseqüência dos impactos e do deslocamento das cadeiras da cabine dos passageiros.
      - A desaceleração da aeronave no impacto excedeu o limite estrutural previsto para a fixação das poltronas da cabine de passageiros.
      - A aeronave. foi encontrada nas coordenadas 10º46S/052º21W, cerca de 44 horas após o acidente.

      - Fatores contribuintes

        - Fator Humano

          - Aspecto fisiológico - Não contribuiu para o acidente.
          - Aspecto psicológico - Contribuíram para o acidente as variáveis psicológicas situacionais seguintes:

            - Percepção enganosa - Na leitura do plano e inserção de proa incorreta pelo comandante.
            - Reforçamento - Na leitura e inserção de proa incorreta pelo co-piloto e conferência com a proa colocada pelo comandante.
            - Atenção marginal e nível de atenção - o não reconhecimento de condições que significariam estar distante do objetivo: solicitação de "ponte VHF" quando as outras aeronaves falavam normalmente com o Controle; "recepção" de emissoras comerciais, e não recepção dos NDB do destino, etc.
            - Predisposição - Manutenção do estímulo de estar indo para o objetivo fixado (Belém).
            - Duração da predisposição - Manutenção do FL 040 por longo tempo.
            - Reforçamento da predisposição - Recepção de marcações ao selecionar freqüências de radio difusoras de Belém.
            - Fixação da atenção - Busca permanente de proas, contatos rádio ou contornos de rios, como alternativa, para sua chegada ao objetivo fixado.
            - Bloqueios - Demora em identificar o engano inicial de proa e plotar na navegação.
            - Erro de posição geográfica.


            - Fator Material - Não contribuiu para o acidente.
            - Fator Operacional

              - Deficiente supervisão - Representação gráfica inadequada do Plano de Vôo Computadorizado.
              - Deficiente coordenação de cabine - Não houve supervisão nas atividades de cabine. As ações não foram supervisionadas, porém imitadas.
              - Deficiente pessoal de apoio - A falta de um contato rádio por parte da Coordenação de Vôo da operadora com a aeronave em vôo, após o significativo atraso do pouso em Belém, podendo assim quebrar a cadeia de eventos do acidente.
              - Aspecto piloto caracterizado por influência do meio ambi-ente - Dificuldades de visualização devido ao pôr-do-sol e à névoa seca. Marcações de auxílios-rádio recebidas de grande distância, oriundas da propagação ionosférica de ondas eletromagnéticas.
              - Aspecto piloto caracterizado por deficiente planejamento - Falta de consulta às cartas de rota para cruzar as informações do plano de vôo.
              - Aspecto piloto caracterizado por deficiente julgamento. Inadequada avaliação e utilização dos equipamentos de rádio navegação, redundando na perseguição de marcações sem a correta sintonia e identificação.
              - Aspecto piloto caracterizado por outros fatores operacionais - Afastamento da doutrina operacional.

              Sources:
              » Aurelio A. Santos
              » ICAO Adrep Summary 5/89 #11


              Photos

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              Map
              This map shows the airport of departure and the intended destination of the flight. The line between the airports does not display the exact flight path.
              Distance from Marabá Airport, PA to Belém/Val-de-Cans International Airport , PA as the crow flies is 448 km (280 miles).

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Boeing 737-200

  • 43rd loss
  • 1114 built
  • 17th worst accident (at the time)
  • 40th worst accident (currently)
safety profile

 Brazil
  • 65th worst accident (at the time)
  • 78th worst accident (currently)
»safety profile