Accident description
Last updated: 17 April 2014
Status:Final
Date:Friday 6 April 1990
Time:15:03
Type:Learjet 25C
Operator:Transamérica Táxi Aéreo
Registration: PT-CMY
C/n / msn: 25-108
First flight:
Crew:Fatalities: 1 / Occupants: 2
Passengers:Fatalities: 1 / Occupants: 2
Total:Fatalities: 2 / Occupants: 4
Airplane damage: Damaged beyond repair
Location:Juiz De Fora-Francisco De Assis Airport, MG (JDF) (   Brazil) show on map
Phase: Landing (LDG)
Nature:Cargo
Departure airport:Rio de Janeiro-Santos Dumont Airport, RJ (SDU/SBRJ), Brazil
Destination airport:Juiz de Fora-Francisco de Assis Airport, MG (JDF/SBJF), Brazil
Narrative:
The Learjet departed Santos Dumont Airport (SDU) at 14:40 for a flight to Juiz de Fora (JDF). The airplane carried a cargo of bank notes, accompanied by two passengers. On departure the Learjet was overloaded by 1568 lbs (711 kg). On landing at Juiz de Fora it was even 2086 lbs (946 kgs) too heavy. This complicated the landing even further because the runway at Juiz de Fora was wet with standing water.
Given the weight and runway conditions, the airplane needed a runway length of 3285 m. The runway was just 1303 m long. Because the pilot failed to make the necessary calculations, he continued the approach, not knowing that the runway length was insufficient for a safe landing. After touchdown the crew used the wheel brakes to decelerate. The spoilers did not extend. The Learjet overran the runway, fell down a 20 m high embankment and caught fire.
It appeared that the captain had only little experience on Learjet 25 and the co-pilot, who was receiving line training, just had 9 hours on the type.


CONCLUSÃO:
Fator Humano - Aspecto Psicológico - Foi contribuinte para a ocorrência do acidente devido às falhas gerenciais ocorridas, foi permitido que uma aeronave fosse utilizada inadequadamente e que pilotos sem o treinamento e experiência necessários fossem escalados.

Fator Operacional
(1) Deficiente Instrução - Há indícios de que tenha contribuído. Face aos erros cometidos na condução do vôo, no que tange ao planejamento incorreto e deficiente, do não conhecimento ou desrespeito às limitações da aeronave, haja vista as condições existentes por ocasião do acidente, leva a crer que houve uma deficiente instrução quando na fase de transição de outros equipamentos para este.

Não houve um acompanhamento adequado durante a evolução da instrução ministrada ao aluno, devido ao não preenchimento das fichas de avaliação de vôo.

(2) Deficiente Coordenação de Cabine - o co-piloto, ao participar da operação de pouso apenas como mero expectador, caracteriza, incontestavelmente, uma coordenação deficiente entre os tripulantes.

(3) Deficiente Julgamento - a determinação em realizar o pouso dentro das condições existentes, no momento do acidente (pista molhada, excesso de peso, centro de gravidade fora dos limites etc), demonstra um julgamento totalmente deficiente por parte do comandante.

(4) Deficiente Planejamento - foi o fator determinante para a ocorrência do acidente, pois a falha nos cálculos de peso e balanceamento, bem como o carregamento incorreto, culminaram com a perda do controle na operação de pouso, já que a aeronave excedia naquele momento a todos os limites de operação.

(5) Deficiente Supervisão - apesar de o comandante possuir larga experiência de vôo, o número de horas de vôo no tipo mostrou-se insuficiente para a função de comandante, pois os dados colhidos por ocasião da investigação mostraram que o mesmo não possuía conhecimento técnico necessário, comprometendo suas decisões como comandante. O co-piloto, por sua vez, ainda estava em formação. O que o piloto conhecia de concreto, com relação a missão que deveria executar, era apenas a rota a ser voada. Estes aspectos são compatíveis com graves falhas de supervisão e ausência de doutrina de segurança de vôo da empresa.

Events:



Sources:
» CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos


Photos

Add your photo of this accident or aircraft

Map
This map shows the airport of departure and the intended destination of the flight. The line between the airports does not display the exact flight path.
Distance from Rio de Janeiro-Santos Dumont Airport, RJ to Juiz de Fora-Francisco de Assis Airport, MG as the crow flies is 126 km (79 miles).

languages: English Français Nederlands Deutsch Espanol

Share
Share