Accident description
Last updated: 21 November 2014
Status:Final
Date:Wednesday 6 June 1990
Time:05:29
Type:Silhouette image of generic F27 model; specific model in this crash may look slightly different
Fairchild FH-227B
Operator:TABA - Transportes Aéreos da Bacia Amazônica
Registration: PT-ICA
C/n / msn: 570
First flight: 1967
Crew:Fatalities: 2 / Occupants: 3
Passengers:Fatalities: 20 / Occupants: 39
Total:Fatalities: 22 / Occupants: 42
Airplane damage: Damaged beyond repair
Location:0,8 km (0.5 mls) from Altamira Airport, PA (ATM) (   Brazil) show on map
Phase: Approach (APR)
Nature:Domestic Scheduled Passenger
Departure airport:Belém/Val-de-Cans International Airport , PA (BEL/SBBE), Brazil
Destination airport:Altamira Airport, PA (ATM/SBHT), Brazil
Flightnumber: 800
Narrative:
On June 5, 1990 the captain flew a total of 4,5 hours in a 24-hour timeframe on flights TAB 814/815. Instead of resting, the captain worked in the house from 09:50 until at least 21:30. After sleeping for five hours at most, the captain, in a bad mood, returned to work. The TABA flight on June 6 departed early in the morning from Belém (BEL) on a scheduled flight to Cuiabá (CGB). Intermediate stops were planned at Altamira (ATM), Santarém (STM), Itaituba (ITB) and Alta Foresta (AFL). Night-time IFR conditions existed as the flight approached Altamira. TABA pilots were familiar with a fog bank in the approach path to runway 07. It was common practice for pilots to fly a visual approach and being lined up and stabilized for landing, they entered the fog bank in the expectation that near the threshold they would find visual conditions again. In this case the captain also cancelled IFR and continued VFR. The aircraft entered in the downwind leg and, in normal conditions, it turned base, informing the Altamira Radio that the gear was lowered. The FH-227 descended below the approach path. It collided with trees and crashed 850 meters short of the runway.

CONCLUSÃO:

Fator Humano
(1). Aspecto Fisiológico - Contribuiu
O comandante havia voado 4,5 horas nas últimas 24 horas. Durante parte desse período, realizou obras em sua residência. Seu último período de sono foi inferior a cinco horas.

(2). Aspecto Psicológico - Contribuiu
O comandante atravessava um período em que demonstrava aborrecimento, agressividade e desmotivação, relaxando, por sua vez, em sua padronização. Apesar de ser imponderável a interferência deste quadro em seu desempenho, é certo que seu raciocínio foi dificultado pela falha da informação acerca da presença de nevoeiro, próximo à cabeceira da pista, e pelo provável alongamento da perna do vento, comprometendo a variável tempo e o processo de decisão de suma importância nessa fase de operação.

Fator Operacional
(1). Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram
Independentemente de ter ocorrido uma hipótese ou outra, este fator foi determinante no desenrolar dos fatos.

(2). Deficiente Julgamento - Contribuiu
Em qualquer das hipóteses, o comandante avaliou erradamente a situação e os fatos que a envolviam.

(3). Deficiente Planejamento - Contribuiu
O piloto, por ser bem experiente na aeronave e profundo conhecedor da região, deveria estar mais bem preparado para enfrentar a situação que se lhe apresentava. A arremetida com o pouso na pista oposta deveria constar, prioritariamente, em seu planejamento.

(4). Esquecimento - Indeterminado
Os pilotos podem ter esquecido de cronometrar o tempo de deslocamento na perna do vento, acarretando o seu alongamento.

(5) Indisciplina de vôo - Contribuiu
Houve desobediência das regras de tráfego aéreo.

(6) Influência do Meio Ambiente - Contribuiu
A região é propícia à formação de nevoeiros devido às suas características fisiográficas, principalmente nesta época do ano.

(7) Deficiente Pessoal de Apoio - Contribuiu
Na medida em que as informações dadas pelo pessoal da estação rádio são em nível de assessoramento, não tendo um caráter mandatório. No acidente em questão, o funcionário que fazia a fonia não teve condições técnicas de fornecer mais detalhes da meteorologia reinante e nem mesmo percebeu que havia nevoeiro na aproximação final. Assim sendo, o piloto, que estava efetuando um tráfego visual, entrou inesperadamente no nevoeiro.

Classification:
Low visibility
Insufficient rest / fatigue
Controlled Flight Into Terrain (CFIT) - Mountain

Sources:
» CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
» ICAO Adrep Summary 5/94 (#49)
» Jornal do Brasil - 7 June 1990


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Map
This map shows the airport of departure and the intended destination of the flight. The line between the airports does not display the exact flight path.
Distance from Belém/Val-de-Cans International Airport , PA to Altamira Airport, PA as the crow flies is 466 km (292 miles).

languages: English Français Nederlands Deutsch Espanol

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Fairchild FH-227

  • 16th loss
  • 78 built
  • 9th worst accident (at the time)
  • 10th worst accident (currently)
safety profile

 Brazil
  • 33rd worst accident (at the time)
  • 39th worst accident (currently)
»safety profile