Accident Fairchild FH-227B PT-ICA,
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ASN Wikibase Occurrence # 326023
 

Date:Wednesday 6 June 1990
Time:05:29
Type:Silhouette image of generic F27 model; specific model in this crash may look slightly different    
Fairchild FH-227B
Owner/operator:TABA - Transportes Aéreos da Bacia Amazônica
Registration: PT-ICA
MSN: 570
Year of manufacture:1967
Fatalities:Fatalities: 22 / Occupants: 42
Aircraft damage: Destroyed, written off
Category:Accident
Location:0,8 km from Altamira Airport, PA (ATM) -   Brazil
Phase: Approach
Nature:Passenger - Scheduled
Departure airport:Belém/Val-de-Cans International Airport, PA (BEL/SBBE)
Destination airport:Altamira Airport, PA (ATM/SBHT)
Confidence Rating: Accident investigation report completed and information captured
Narrative:
On June 5, 1990 the captain flew a total of 4,5 hours in a 24-hour timeframe on flights TAB 814/815. Instead of resting, the captain worked in the house from 09:50 until at least 21:30. After sleeping for five hours at most, the captain, in a bad mood, returned to work. The TABA flight on June 6 departed early in the morning from Belém (BEL) on a scheduled flight to Cuiabá (CGB). Intermediate stops were planned at Altamira (ATM), Santarém (STM), Itaituba (ITB) and Alta Foresta (AFL). Night-time IFR conditions existed as the flight approached Altamira. TABA pilots were familiar with a fog bank in the approach path to runway 07. It was common practice for pilots to fly a visual approach and being lined up and stabilized for landing, they entered the fog bank in the expectation that near the threshold they would find visual conditions again. In this case the captain also cancelled IFR and continued VFR. The aircraft entered in the downwind leg and, in normal conditions, it turned base, informing the Altamira Radio that the gear was lowered. The FH-227 descended below the approach path. It collided with trees and crashed 850 meters short of the runway.

CONCLUSÃO:

Fator Humano
(1). Aspecto Fisiológico - Contribuiu
O comandante havia voado 4,5 horas nas últimas 24 horas. Durante parte desse período, realizou obras em sua residência. Seu último período de sono foi inferior a cinco horas.

(2). Aspecto Psicológico - Contribuiu
O comandante atravessava um período em que demonstrava aborrecimento, agressividade e desmotivação, relaxando, por sua vez, em sua padronização. Apesar de ser imponderável a interferência deste quadro em seu desempenho, é certo que seu raciocínio foi dificultado pela falha da informação acerca da presença de nevoeiro, próximo à cabeceira da pista, e pelo provável alongamento da perna do vento, comprometendo a variável tempo e o processo de decisão de suma importância nessa fase de operação.

Fator Operacional
(1). Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram
Independentemente de ter ocorrido uma hipótese ou outra, este fator foi determinante no desenrolar dos fatos.

(2). Deficiente Julgamento - Contribuiu
Em qualquer das hipóteses, o comandante avaliou erradamente a situação e os fatos que a envolviam.

(3). Deficiente Planejamento - Contribuiu
O piloto, por ser bem experiente na aeronave e profundo conhecedor da região, deveria estar mais bem preparado para enfrentar a situação que se lhe apresentava. A arremetida com o pouso na pista oposta deveria constar, prioritariamente, em seu planejamento.

(4). Esquecimento - Indeterminado
Os pilotos podem ter esquecido de cronometrar o tempo de deslocamento na perna do vento, acarretando o seu alongamento.

(5) Indisciplina de vôo - Contribuiu
Houve desobediência das regras de tráfego aéreo.

(6) Influência do Meio Ambiente - Contribuiu
A região é propícia à formação de nevoeiros devido às suas características fisiográficas, principalmente nesta época do ano.

(7) Deficiente Pessoal de Apoio - Contribuiu
Na medida em que as informações dadas pelo pessoal da estação rádio são em nível de assessoramento, não tendo um caráter mandatório. No acidente em questão, o funcionário que fazia a fonia não teve condições técnicas de fornecer mais detalhes da meteorologia reinante e nem mesmo percebeu que havia nevoeiro na aproximação final. Assim sendo, o piloto, que estava efetuando um tráfego visual, entrou inesperadamente no nevoeiro.

Sources:

CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
ICAO Adrep Summary 5/94 (#49)
Jornal do Brasil - 7 June 1990

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