Accident description
Last updated: 21 October 2014
Status:Final
Date:Thursday 20 September 1990
Time:19:40
Type:Embraer 110P1 Bandeirante
Operator:Governo do Estado de Pernambuco
Registration: PT-FAW
C/n / msn: 110368
First flight: 1981
Engines: 2 Pratt & Whitney Canada PT6A-34
Crew:Fatalities: 2 / Occupants: 2
Passengers:Fatalities: 10 / Occupants: 10
Total:Fatalities: 12 / Occupants: 12
Airplane damage: Damaged beyond repair
Location:off Fernando de Noronha, FN (   Brazil)
Phase: Initial climb (ICL)
Nature:Domestic Scheduled Passenger
Departure airport:Fernando de Noronha Airport, FN (FEN/SBFN), Brazil
Destination airport:Recife-Guararapes International Airport, PE (REC/SBRF), Brazil
Narrative:
Embraer 110 PT-FAW was being readied for a flight from the Fernando De Noronha Archipelago (FEN) to Recife (REC) on the mainland of Brazil. The aircraft had been on the ground for just 30 minutes when the engines were started again. The pre-departure checks were carried out by the first officer, while the captain arrived in a hurry. The aircraft was taxied out immediately and it is presumed that the crew did not carry out the pre-takeoff checklist. The airplane took off from runway 12, entered a steep climb and turned right. Shortly afterwards the airplane was seen to dive into the sea.
Investigation revealed that both pilots had very little experience on Bandeirante planes. Also, they had not flown such a plane in 141 (captain) and 133 days (first officer) days.


CONCLUSÃO:
Fator Humano
(1) Aspecto Fisiológico - Indeterminado
Há indícios da contribuição deste aspecto no que concerne à desorientação espacial da tripulação.

(2) Aspecto Psicológico – Contribuiu
Na medida que a organização não estava dotada de sistemas eficazes de acompanhamento e treinamento de pessoal.

Fator Operacional
(1). Deficiente Instrução - Contribuiu
Por deficiência qualitativa e quantitativa de instrução, não atribuindo condições técnicas necessárias para o desempenho da atividade aérea.

(2). Deficiente Manutenção - Contribuiu
Pela inadequação dos serviços corretivos realizados na aeronave.

(3). Deficiente Aplicação nos Comando - Contribuiu
Pela inépcia da tripulação em permitir que a aeronave entrasse em atitude anormal.

(4). Deficiente Coordenação de Cabine – Contribuiu
Pela inadequada utilização dos recursos da cabine destinados à operação da aeronave, e ainda por inobservância de normas operacionais.

(5). Influência do Meio Ambiente – Contribuiu
Pela característica intrínseca do aeródromo de Fernando de Noronha, como capaz de provocar desorientação espacial.

(6). Deficiente Julgamento – contribuiu
Pela inadequada avaliação de determinados aspectos operacionais durante a realização da missão e ainda pelo uso de padrões próprios de pilotagem

(7). Pouca Experiência de Vôo na Aeronave – Contribuiu
Pela reduzida média de 44:00h de vôo para o piloto e 73:00h para o co-piloto e, ainda, o afastamento da tripulação por mais de 120 dias da atividade aérea.

(8). Deficiente Supervisão – Contribuiu
Pela falta de supervisão da Divisão de Transporte Aéreo, em relação ao planejamento e manutenção operacional de seus pilotos, criando um indesejável clima de complacência na organização.

(9). Outros Aspectos Operacionais – Contribuíram
Pelo aumento intencional e desnecessário da margem de risco, quando do não cumprimento correto da readaptação dos pilotos, previsto no RBHA-61, ficando a tripulação desqualificada para a missão.

Classification:
Loss of control

Sources:
» CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos


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Map
This map shows the airport of departure and the intended destination of the flight. The line between the airports does not display the exact flight path.
Distance from Fernando de Noronha Airport, FN to Recife-Guararapes International Airport, PE as the crow flies is 547 km (342 miles).

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