Status:	Final
Date:	15 MAR 1991
Time:	21:07
Type:	Learjet 35A
Operator:	Líder Táxi Aéreo
Registration:	PT-LIH
C/n / msn:	35-433
First flight:
Engines:	2 Garrett TFE731-2-2B
Crew:	Fatalities: 0 / Occupants: 2
Passengers:	Fatalities: 0 / Occupants: 2
Total:	Fatalities: 0 / Occupants: 4
Airplane damage:	Written off
Airplane fate:	Written off (damaged beyond repair)
Location:	Uberlândia-Eduardo Gomes Airport, MG (UDI) (Brazil)
Phase:	Approach (APR)
Nature:	Ambulance
Departure airport:	São Paulo-Congonhas Airport, SP (CGH/SBSP), Brazil
Destination airport:	Uberlândia-Eduardo Gomes Airport, MG (UDI/SBUL), Brazil

Narrative:
The Learjet 35A took off from São Paulo (CGH) for Uberlândia (UDI), to pick up a patient there. The co-pilot was pilot flying. It was his first flight on a Learjet without an instructor. This was against regulations since the co-pilot was not fully qualified yet and the captain was not qualified to act as an instructor.
When arriving over Uberlândia, the meteorological conditions were below the minimums due to fog: 8/8 clouds at 100m and a visibility of 200m. Two approaches were attempted without success. They should have diverted to another airport, but a third attempt was made, probably because the crew felt pressure to accomplish the flight and pick up the patient. A visual approach was attempted at a low height. A sharp turn was flown during the turn to finals. With a large bank angle a left turn was made for runway 04. The airplane stalled and collided with the ground, skidding 300 m before coming to rest.

CONCLUSÃO:

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu
Houve a participação de variáveis psicológicas, a nível individual e organizacional, que interferiram no desempenho da tripulação, com relação à necessidade da realização do pouso em Uberlândia para o transporte de um paciente.

Fator Operacional
(1). Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram
O aeródromo apresentava condições de teto e visibilidade abaixo dos mínimos.

(2). Deficiente Aplicação dos Comandos - Contribuiu
O piloto não usou os comandos da aeronave adequadamente, permitindo que a mesma estolasse e se chocasse com o solo.

(3). Deficiente Coordenação de Cabine - Indeterminado
Houve uma utilização inadequada dos recursos na cabine destinados à correta operação da aeronave, bem como não observância de normas operacionais.

(4). Deficiente Julgamento - Contribuiu
Houve uma avaliação inadequada, por parte da tripulação, das condições meteorológicas.

(5). Deficiente Planejamento - Contribuiu
A preparação do vôo, com relação ao aspecto meteorológico, foi inadequada.

(6). Deficiente Supervisão - Contribuiu
Houve deficiência na supervisão da atividade aérea, pois um piloto com restrições operacionais foi escalado para voar com um comandante que não era instrutor.

Events:

Sources:
» CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos