Accident description
Last updated: 31 October 2014
Status:Final
Date:Monday 11 November 1991
Time:21:43
Type:Embraer 110P1 Bandeirante
Operator:Nordeste Linhas Aéreas
Registration: PT-SCU
C/n / msn: 110314
First flight: 1980
Engines: 2 Pratt & Whitney Canada PT6A-34
Crew:Fatalities: 3 / Occupants: 3
Passengers:Fatalities: 12 / Occupants: 12
Total:Fatalities: 15 / Occupants: 15
Ground casualties:Fatalities: 2
Airplane damage: Damaged beyond repair
Location:Vila do Ipsep, PE (   Brazil)
Phase: Initial climb (ICL)
Nature:Domestic Scheduled Passenger
Departure airport:Recife-Guararapes International Airport, PE (REC/SBRF), Brazil
Destination airport:Salvador-Dois de Julho International Airport, BA (SSA/SBSV), Brazil
Flightnumber: 115
Narrative:
The Bandeirante was piloted by a DAC check pilot and a co-pilot from Nordeste. During takeoff the right engine suffered a failure. A fire erupted immediately. Takeoff was continued and the airplane rotated after 900 m instead of the usual 570 m. The Bandeirante barely climbed and then another bang was heard. Flaming debris fell from the right hand engine, setting fire to an area within the airport perimeter fence. The airplane climbed to a height of 30 m and yawed to the right. The flight crew applied the wrong technique to counter the yaw. Some thirty seconds after takeoff the aircraft collided with two residences and crashed onto a public square.
It was determined that the temperature indicator for the right hand engine was faulty, displaying a lower than actual temperature. The engine operated for some time at high temperatures because of the faulty system. It was also found that, after completion, some maintenance and inspection tasks were just signed by the maintenance engineer. Signatures from the maintenance inspector were missing.


CONCLUSÃO:

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

Em nível individual, a demora na tomada de decisão dos pilotos quanto aos procedimentos adequados para aquela situação de emergência. Em nível organizacional, a falta de treinamento adequado para situações de emergência e a ausência de atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos na empresa.

Fator Material

(1) Deficiência de Projeto - Contribuiu
O conjunto "T5 Bus Bar Assembly", especificamente o sistema de fixação e de isolamento da "Bus Bar", mostrou-se deficiente. O desprendimento de suas luvas de isolamento teve a conseqüência dupla de causar indicação errônea de TIT e entupimento dos furos de refrigeração das vanes, agravado pelo aspecto manutenção.

(2). Deficiência de Fabricação - Contribuiu
Houve deficiência no processo de fundição do conjunto estator da turbina do compressor (CT Vane Ring), gerando alhetas com espessuras de parede diferentes daquelas previstas em projeto.

Fator Operacional

(1). Deficiente Aplicação dos Comandos - Indeterminado
Este fator não foi plenamente caracterizado, devido à inexistência de gravadores de dados de vôo que pudessem confirmar sua participação. O piloto poderia ter compensado o leme para o lado errado, após a ocorrência da falha do motor ou o compensador do leme poderia já estar numa compensação errada para contrariar tendência de guinada da aeronave.

(2) Deficiente Manutenção - Contribuiu
Devido à notoriedade dos fatos e indícios levantados na investigação, houve falha de manutenção da empresa por ocasião da HSI (Hot Section Inspection), quando não foram observados os limites das rachaduras da "CT Vane Ring".

(3) Deficiente Instrução - Contribuiu
A empresa não satisfazia os requisitos mínimos necessários para que os tripulantes operassem a aeronave de maneira adequada em situações de emergência, conforme objetiva o RBHA 135.

(4) Deficiente Supervisão - Presente e de Contribuição Indeterminada.
A empresa não cumpria normas preconizadas na aviação, no sentido de haver uma supervisão da execução dos serviços de manutenção realizados.

(5) Deficiente Julgamento - Contribuiu
A decolagem poderia e deveria ter sido abortada pelo piloto em comando.

(6) Influência do Meio Ambiente - Indeterminado
A decolagem foi realizada já no período noturno e, considerando as particularidades desta situação, houve a possibilidade de o meio ter contribuído negativamente no julgamento do piloto, ao optar pelo prosseguimento da decolagem.

Classification:

Uncontained engine failure
Loss of control

Sources:
» CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos


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Map
This map shows the airport of departure and the intended destination of the flight. The line between the airports does not display the exact flight path.
Distance from Recife-Guararapes International Airport, PE to Salvador-Dois de Julho International Airport, BA as the crow flies is 647 km (404 miles).

languages: English Français Nederlands Deutsch Espanol

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Embraer 110

  • 47th loss
  • 500 built
  • 7th worst accident (at the time)
  • 9th worst accident (currently)
safety profile

 Brazil
  • 55th worst accident (at the time)
  • 63rd worst accident (currently)
»safety profile