Date:	Thursday 2 February 1995
Time:	00:08
Type:	Boeing 737-2A1
Owner/operator:	VASP - Viação Aérea São Paulo
Registration:	PP-SMV
MSN:	20968/367
Year of manufacture:	1974
Engine model:	Pratt & Whitney JT8D-17
Fatalities:	Fatalities: 0 / Occupants: 124
Aircraft damage:	Destroyed, written off
Category:	Accident
Location:	São Paulo-Guarulhos International Airport, SP (GRU) -   Brazil
Phase:	Take off
Nature:	Passenger - Scheduled
Departure airport:	São Paulo-Guarulhos International Airport, SP (GRU/SBGR)
Destination airport:	Buenos Aires/Ezeiza-Ministro Pistarini Airport, BA (EZE/SAEZ)
Investigating agency:	CENIPA
Confidence Rating:	Accident investigation report completed and information captured

Narrative:
Boeing 737 PP-SMV departed Sao Paulo-Guarulhos (GRU) for a flight to Buenos Aires (EZE). Following flap retraction the no. 3 flap 'in transit' light remained on. They tried to recycle the flaps and at the same time the 'A' hydraulic system suffered a loss of pressure. Also, the thrust lever for engine no.2 could not be moved, keeping the no.2 engine at 2.11 EPR. An emergency return was made and the aircraft touched down on runway 09L at 185 knots, flaps at 15deg. The 737 overran the runway by 200 m and came to rest following a collapse of the nosegear and right hand main gear. It appeared that the no. 3 leading edge flap actuator attachment fitting on the wing front spar had fractured due to corrosion. The actuator came away and caused the failure of some hydraulic lines and damage to the thrust control cables. Some 1981 Boeing Service Bulletins had not been complied with. One of these included the replacement of the aluminium leading edge flap actuator attachment fitting with a steel one; this had not been done.

CONCLUSÃO:

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu
Situações de emergência altamente estressantes requerem ações coordenadas dos tripulantes, com adequada distribuição de tarefas e responsabilidades e o estabelecimento de formas de comunicação efetivas. Nesse caso, as habilidades individuais, isoladamente, não garantem o melhor desempenho, tornando-se relevantes as relações interpessoais e a atuação da tripulação enquanto uma equipe. Todavia, verificou-se durante a emergência, a sobrecarga de trabalho do comandante e a falta de comunicação entre os tripulantes.

Fator Material - Deficiência de Projeto - Contribuiu
O desencadeamento de falhas múltiplas graves, como decorrência de uma falha simples (a do suporte), constituiu-se em uma deficiência de projeto por parte do fabricante da aeronave.

Fator Operacional
(1). Deficiente Manutenção - Contribuiu
A não atenção aos preceitos ditados pelo B.S. 737-57-1129 e a não substituição do fusível hidráulico do sistema "stand by" possibilitaram um vazamento interno, através de seu pistão de magnésio, acarretando a perda total do fluido e a inoperância deste sistema.

(2). Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu
A sobrecarga de tarefas (pilotar e gerenciar a emergência), associada às situações de vôo noturno, de não acoplamento do piloto automático, aeronave pesada e uma pane complexa, contribuíram para a inadequada utilização dos recursos da cabine.

(3). Deficiente Planejamento - Contribuiu
O planejamento para a realização do pouso com potência assimétrica e com falhas de sistema hidráulico foi insuficiente para a realidade das dificuldades presentes nessa ocorrência. A não consideração dos procedimentos alternativos para as diversas falhas ou deteriorações de desempenho dos sistemas remanescentes, dificuldades operacionais e a decisão de não transmitir instruções de emergência aos passageiros, contribuíram para o aumento das dificuldades de coordenação e solução dos conflitos instalados.

(4). Esquecimento - Contribuiu
Os pilotos esqueceram que o modo alternado de extensão dos "trailing edge flaps", no caso de falha hidráulica, é elétrico. A convicção do co-piloto confundiu o comandante e essa conduta provocou o acréscimo de cerca de 32 kt na velocidade de aproximação para o pouso, contribuindo para as dificuldades em desacelerar a aeronave que, nas condições em que se encontrava e conforme análise posteriormente realizada na BOEING, não poderia ser parada com sucesso na pista.

(5). Deficiente Supervisão - Contribuiu
A não classificação do Boletim de Serviço 737-57-1129 como de "alert", deixando a critério do operador as ações a tomar, e a não incorporação das ações previstas no mesmo boletim no "Maintenance Program Document" (MPD) contribuíram para o não cumprimento do mesmo em sua íntegra pelos operadores.

Os fatos constantes da investigação indicam os francos e concentrados esforços dos tripulantes em solucionar as diversas falhas que se apresentaram ao longo do vôo. Não obstante, algumas falhas de procedimentos verificadas nessa ocorrência são indícios de insuficiente operacionalidade dos tripulantes na condução de alguns procedimentos anormais, de coordenação e de gerenciamento de conflitos em cabine, que apontam falhas de supervisão do setor de operações da empresa.

CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

photo (c) via Werner Fischdick; Brasilia International Airport, DF (BSB); July 1988

Date/time	Contributor	Updates
15-Mar-2024 19:56	ASN	Updated [Accident report]