Date:	Saturday 2 March 1996
Time:	23:16
Type:	Learjet 25D
Owner/operator:	Madrid Táxi Aéreo
Registration:	PT-LSD
MSN:	25-243
Year of manufacture:	1978
Fatalities:	Fatalities: 9 / Occupants: 9
Aircraft damage:	Destroyed, written off
Category:	Accident
Location:	11 km ENE of São Paulo-Guarulhos International Airport, SP (GRU) -   Brazil
Phase:	Approach
Nature:	Passenger - Non-Scheduled/charter/Air Taxi
Departure airport:	Brasília-Presidente Juscelino Kubitschek International Airport, DF (BSB/SBBR)
Destination airport:	São Paulo-Guarulhos International Airport, SP (GRU/SBGR)
Investigating agency:	CENIPA
Confidence Rating:	Accident investigation report completed and information captured

Narrative:
The Learjet took off from Brasilia (BSB) at 21:58 on a flight to São Paulo-Guarulhos (GRU). The en route part of the flight was uneventful. The descent was initiated and while passing FL230 the crew contacted São Paulo Control. Radar vectors were given for a Charlie 2 arrival and an ILS approach to runway 09R.
After entering the downwind leg the crew reported visual conditions and were instructed to contact São Paulo Approach. PT-LSD was then asked to prolong the downwind leg because of other traffic on finals. Downwind, the crew descended from 4.400 feet to 3.100 feet. The crew had switched the Altitude Alert System to 4000 feet, yet they continued down to 3100 feet. It is now known whether there was a technical malfunction in the equipment or that the pilots disregarded the altitude alert warning. The Learjet collided with high ground at 3300 feet.

CONCLUSÃO

Fator Humano
(1). Aspecto Fisiológico - Contribuiu
As falhas verificadas no desempenho dos tripulantes evidenciaram cansaço resultante da longa jornada, de 16:30 h, sem repouso, levando-os a um comportamento típico de fadiga física.

(2). Aspecto Psicológico - Contribuiu
O temperamento persistente do Cmt, a preservação da sua auto-imagem e a carência de potencial nos revelaram uma personalidade ansiosa e rígida. As atitudes e excesso de autoconfiança e necessidade de afirmação, indevidamente irracionalizadas, prejudicam o desempenho, principalmente em situações não rotineiras e que envolvem risco; no caso, com o aumento de tensão e configuração de um estresse situacional. A dinâmica afetiva estava presente, principalmente, pelo papel social que o Cmt sempre procurou exercer de chefe de equipamento, de excelente piloto, de administrador e de preposto da operadora.
O co-piloto exibia um controle racional adequado e comportamento retraído. Diante do nível operacional exibido pelo Cmt, deixou de assessorá-lo adequadamente e corrigi-lo, como elemento de segurança da tripulação.
A fadiga física agravou os níveis de estresse situacional e motivou as falhas verificadas.

Fator Operacional
(1). Deficiente Instrução - Contribuiu
Durante as fases de instrução e treinamento do Cmt e do co-piloto, houve lacunas que contribuíram para o baixo nível de desempenho encontrado nos momentos críticos do vôo. Tais deficiências podem ser conseqüências da inexistência de um Programa de Treinamento aprovado pelo DAC.

(2). Pouca experiência de Vôo na Aeronave - Contribuiu
A pouca experiência de vôo do co-piloto contribuiu, através de um deficiente assessoramento e de sua inadequada fraseologia.

(3). Deficiente Supervisão - Contribuiu
Caracterizada pela ausência de uma supervisão mais próxima, visando assegurar aos tripulantes as condições e parâmetros preconizados pela legislação vigente, principalmente, no que diz respeito à Lei do Aeronauta (Lei 7.183/84), assim como à não existência de pessoal credenciado no trato dos assuntos afetos à Segurança de Vôo, à inexistência de um Programa de Treinamento com previsto no RBHA 135 e da inadequada composição da tripulação.

(4). Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu
A não configuração da aeronave para as fases de aproximação e de pouso; as atitudes tomadas pela tripulação, com acúmulo de tarefas e pequenos deslizes, relegando tarefas essenciais a um plano secundário; denotam que a coordenação de cabine não estava à altura das exigências de desempenho de vôo.

(6). Influência do Meio Ambiente - Contribuiu
A região sobrevoada pela aeronave apresentava circunstâncias ambientais limitadoras de visibilidade, porquanto trata-se de área de baixa densidade demográfica, quase sem iluminação, em uma noite escura e com cobertura de nuvens.
A probabilidade da presença de um dos passageiros, entre os pilotos, na cabine, poderia ter causado uma interferência, que, de certo modo, poderia provocar o crescente número de falhas e discrepâncias observadas, tais como a não estabilização na final do procedimento de descida, os retardos nas respostas às comunicações do APP SP e, inclusive, a arremetida no ar.

(7). Deficiente Planejamento - Contribuiu
Ditado por uma falha de preparação para realizar a aproximação e pouso, bem como para uma possível arremetida. A aproximação perdida é indício de insuficiente planejamento de descida; as falhas observadas após a arremetida são indícios de falta de planejamento para essa fase em vôo visual.
Também está presente, embora não contribuinte, nas viagens que antecederam ao vôo do acidente. As missões sempre findavam por serem realizadas diferentemente da forma que eram planejadas.

CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

Date/time	Contributor	Updates