Accident
Last updated: 20 September 2014
Status:Definitief
Datum:donderdag 31 oktober 1996
Tijd:08:27
Type:Silhouette image of generic F100 model; specific model in this crash may look slightly different
Fokker 100
Luchtvaartmaatschappij:TAM Transportes Aéreos Regionais
Registratie: PT-MRK
Constructienummer: 11440
Bouwjaar: 1993-02-08 (3 years 9 months)
Motoren: 2 Rolls-Royce Tay 620-15
Bemanning:slachtoffers: 6 / inzittenden: 6
Passagiers:slachtoffers: 90 / inzittenden: 90
Totaal:slachtoffers: 96 / inzittenden: 96
Slachtoffers op de grond:slachtoffers: 3
Schade: Vernield
Gevolgen: Written off (damaged beyond repair)
Plaats:1,5 km (0.9 mijl) S of São Paulo-Congonhas Airport, SP (CGH) (   Brazilië) show on map
Fase: Initiële klim (ICL)
Soort vlucht:Binnenlandse lijnvlucht
Vliegveld van vertrek:São Paulo-Congonhas Airport, SP (CGH/SBSP), Brazilië
Vliegveld van aankomst:Rio de Janeiro-Santos Dumont Airport, RJ (SDU/SBRJ), Brazilië
Vluchtnummer: 402
Beschrijving:
TAM flight 402 was a regular flight between São Paulo (CGH) and Rio de Janeiro (SDU). At 08:25 the flight received clearance for takeoff from runway 17R. Wind was given as 060 degrees. At 08:26:00 the throttles were advanced for takeoff power. Ten seconds later a double beep was heard. The captain said "O auto-throttle tá fora" and the copilot adjusted the throttles manually and informed the captain: "thrust check". With this information he confirmed that the take-off power had been adjusted and verified. At 08:29:19 the airplane accelerated through 80 kts. At 08:26:32 the copilot indicated "V one". Two seconds later the airplane rotated at a speed of 131 kts. At 08:26:36 the air/ground switch transited from "ground" "to "air". The speed was 136 kts and the airplane was climbing at an angle of 10 degrees. At that same moment a shock was felt and the EPR of engine nr. 2 dropped from 1.69 to 1.34, indicating the loss of power. In fact, the nr.2 engine thrust reverser had deployed. An eye witness confirmed to have seen at least two complete cycles of opening and closing of the nr.2 thrust reverser buckets during the flight. The loss of power on the right side caused the plane to roll to the right. The captain applied left rudder and left aileron to counteract the movement of the plane. The copilot advanced both thrust levers, but they retarded again almost immediately, causing the power of the nr.1 engine to drop to 1.328 EPR and engine nr. 2 to 1,133 EPR. Both crew members were preoccupied by the movement of the throttles and did not know that the thrust reverser on the nr.2 engine had deployed. The throttles were forced forward again. At 08:26:44 the captain ordered the autothrottle to be disengaged. One second later the nr.2 thrust lever retarded again and remained at idle for two seconds. The airspeed fell to 126 kts. At 08:26:48 the copilot announced that he had disengaged the autothrottles. He then jammed the nr. 2 thrust lever fully forward again. Both engines now reached 1,724 EPR. With the thrust reverser deployed, the airspeed declined at 2kts per second. At 08:26:55 the stick shaker activated, warning of an impeding stall. The airplane rolled to a 39 degree bank angle and the GPWS activated: "Don't sink!". Seven seconds later the airplane impacted a building and crashed into a heavily populated neighborhood.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

A falta de informação, instruções escrita e prática, contribuiu para o não reconhecimento da anormalidade durante o seu desenrolar.
A inusitada ocorrência do rápido recuo da manete, numa fase particularmente difícil da operação (transição da corrida de decolagem para o vôo); a não ocorrência dos avisos discriminadores da falha (sonoros e visuais); e a falta de conhecimento e treinamento específico dessa anormalidade provocaram a surpresa e o desvio de atenção dos tripulantes.
A liberação da restrição da manete do motor 2 no batente de marcha lenta (Idle detent), sem a ocorrência dos avisos de anormalidade reforçou a tendência, em pelo menos um dos tripulantes, a tentar recuperar a potência do motor.
A ocorrência de avisos (antes dos 80 Kt) de falhas de auto-throttle e a falta de avisos específicos de abertura de reverso (Master Caution e RSVS UNLK) reforçaram, nos tripulantes, a crença de que vivenciavam uma falha de auto-throttle, comprometendo ainda mais a consciência situacional de ambos os pilotos.

Fator Material - Deficiência de Projeto - Contribuiu

Falhas de projeto, insuficiente avaliação do diagrama de árvore de falhas frente a FAR 25.1309 e 25.933, e na orientação à operadora para não treinar a anormalidade ocorrida naquela fase, contribuíram, indiretamente, para a seqüência de eventos que levaram a colocar a tripulação frente a uma situação inédita, sem possibilidades de reconhecer e reagir corretamente, para evitar a perda de controle.

Fator Operacional

(1). Pouca Experiência na Aeronave - Indeterminado.
A pouca experiência do co-piloto contribuiu para uma limitação de informações e auxílios ao comandante. Este possuía 230:00 horas totais de vôo neste modelo de aeronave.

(2). Deficiente Aplicação de Comando - Indeterminado.
Por três vezes a manete de potência do motor 2 recuou e foi avançada. Essas intervenções naquela manete provocaram a redução da manete de potência do motor esquerdo, prejudicando o desempenho da aeronave. O não retorno da manete esquerda de imediato para a potência de decolagem e a demora de mais quatro segundos em alcançar tal potência, contribuíram para deteriorar ainda mais a capacidade de subida da aeronave.
A condição com que a inusitada anormalidade se apresentou à tripulação e a falta de avisos, indeterminou a intencionalidade além de não ter sido possível determinar quem dos dois tripulantes atuou nas manetes.

(3). Deficiente Julgamento - Indeterminado
O desconhecimento por parte dos tripulantes, por insuficiência de avisos e de informações sobre a anormalidade, foi determinante para que eles abandonassem a seqüência normal de procedimentos, tais como recolhimento do trem de pouso e acionamento do Auto-Pilot , para tomar as iniciativas de priorizar a solução de uma situação inusitada. Situação esta que, instalada na cabine de comando abaixo da altitude de segurança, acabou por levar à perda de controle da aeronave. Não foi possível determinar qual d Brasileira s pilotos tomou as iniciativas o que indetermina esse aspecto.

Outros Aspectos

(1). Inspeção Externa - Contribuiu
Não existe condição de visualização do “Secondary Lock” aberto, durante a inspeção externa.

(2). Tomada de Ação Abaixo de 400 Ft - Contribuiu
Doutrinariamente, qualquer ação de uma tripulação, frente a qualquer anormalidade, no ambiente da cabine de comandos de vôo, abaixo de 400 Ft, é NÃO RECOMENDÁVEL.
A tripulação tentou gerenciar a anormalidade concomitante com o controle da aeronave. Nessa condição de risco, ocorreu a redução de potência no outro motor, comprometendo o desempenho da aeronave. Como conseqüência, a tripulação foi obrigada a priorizar as necessidades de potência em detrimento de outros procedimentos.

(3). Ação Inadequada Frente a Pane não Prevista - Contribuiu
Baseado nos dados colhidos no SSFDR, dos parâmetros de FUEL FLOW e EPR, a manete do motor nº2 foi levada para a posição de máxima potência, após o travamento da referida manete na posição “IDLE”.
Este travamento ocorreu imediatamente após o LIFT-OFF, quando a manete recuou sozinha para a posição “IDLE”, ficando travada por cerca de 03 (três) segundos. Contudo, o próprio sistema liberou a manete, induzindo o co-piloto a levá-la para a posição de máxima potência, mesmo depois de ter informado ao comandante sobre o seu travamento.
Cabe ressaltar que o comandante não solicitou tal ação depois de ter sido informado do travamento, bem como o co-piloto não questiona se tal ação deveria ser tomada ou não.
O avião não forneceu meios para que ambos os pilotos pudessem imaginar o quão inoportuno se tornaria essa atitude naquele momento tão crítico do vôo.
No caso da ação não ter sido realizada pelo co-piloto, a suspeita recai no comandante, induzido pelas mesmas razões apresentadas anteriormente.

Bronnen:
» CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
» Accident animation at Globo.com


Foto's

photo of Fokker 100 PT-MRK
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Kaart
Deze kaart geeft het vliegveld van vetrek weer en de geplande bestemming van de vlucht. De lijn tussen de vliegvelden geeft niet de exacte vliegroute weer.
De afstand tussen São Paulo-Congonhas Airport, SP en Rio de Janeiro-Santos Dumont Airport, RJ bedraagt 364 km (228 miles).

This information is not presented as the Flight Safety Foundation or the Aviation Safety Network’s opinion as to the cause of the accident. It is preliminary and is based on the facts as they are known at this time.
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Fokker 100

  • 2e ongeval
  • 280 built
  • zwaarste ongeval
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 Brazilië
  • 2e zwaarste ongeval (toen het plaatsvond)
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