Accident
Last updated: 24 October 2014
Status:Schlussbericht
Datum:Samstag 24 November 2001
Zeit:22:06
Flugzeugtyp:Avro RJ.100
Fluggesellschaft:Crossair
Kennzeichen: HB-IXM
Werknummer: E.3291
Baujahr: 1996-08-16 (5 years 3 months)
Betriebsstunden:13194
Anzahl Zyklen der Zelle:11518
Triebwerk: 4 Lycoming LF507-1F
Besatzung:Todesopfer: 3 / Insassen: 5
Fluggäste:Todesopfer: 21 / Insassen: 28
Gesamt:Todesopfer: 24 / Insassen: 33
Sachschaden: Zerstört
Konsequenzen: Written off (damaged beyond repair)
Unfallort:4 km (2.5 Meilen) W of Zürich-Kloten Airport (ZRH) (   Schweiz) show on map
Flugphase: Annäherung (APR)
Betriebsart:Internationaler Linienflug
Flug von:Berlin-Tegel Airport (TXL/EDDT), Deutschland
Flug nach:Zürich-Kloten Airport (ZRH/LSZH), Schweiz
Flugnummer:3597
Unfallbericht:
Flight 3597 departed Berlin-Tegel at 21:01 from runway 26L for a flight to Zürich. The Avro climbed to a cruising altitude of FL270. At 21:40 the crew were cleared to descend to FL240 and two minutes later further down to FL160. At that time the crew were carrying out an approach briefing for a runway 14 ILS approach at Zürich. Having been further cleared down to FL130, the crew were told to prepare for a runway 28 VOR/DME approach. Another approach briefing was carried out and the minimum descent altitude was found to be 2390 feet AMSL. At 21:58 the aircraft was cleared for the runway 28 approach.
At 22:03 the aircraft was descending to 4000 feet after which it turned right for the final approach to runway 28. At 22:04 a preceding aircraft reported having the runway in sight at 2.2DME. At about 22:05 the captain reported reaching the minimum descent altitude and said that he could see the ground. A little later the radio altimeter reported 500 feet agl, followed by a "minimum" warning. The captain then ordered a go around, but this was too late. The aircraft struck trees and crashed. The treetops were at 1784 feet AMSL.
On October 18, a treaty was signed between Switzerland and Germany a.o. regarding the use of German airspace for Zurich approaches at certain times of the day. After 10 p.m., incoming aircraft had to approach Zurich from the east to land on runway 28. While the other runways have ILS equipment, runway 28 only allows VOR/DME approaches. Over a two week period (9-22 November) 108 approaches were carried out on runway - 2,3% of the total number of landings for that period.


URSACHEN:
Der Unfall ist darauf zurückzuführen, dass die Maschine im Endanflug des standard VOR/DME approach 28 in Eigennavigation gegen einen bewaldeten Höhenzug flog (controlled flight into terrain - CFIT), weil die Flugbesatzung unter Instrumentenflugbedingungen den Sinkflug unter die Mindesthöhe für den Anflug fortsetzte, ohne über die dazu notwendigen Voraussetzungen zu verfügen. Die Flugbesatzung leitete das
Durchstartmanöver zu spät ein.
Die Untersuchung hat folgende kausale Faktoren für den Unfall ermittelt:
- Der Kommandant unterschritt die Mindesthöhe für den Anflug (minimum descent altitude – MDA) des standard VOR/DME approach 28, ohne über Sichtkontakt zur Anflugbefeuerung bzw. zur Piste zu verfügen.
- Der Copilot unternahm keinen Versuch, die Weiterführung des Fluges unter die minimum descent altitude zu verhindern.
Folgende Faktoren haben zur Entstehung des Unfalls beigetragen:
- Im Anflugsektor der Piste 28 des Flughafens Zürich war kein System vorhanden, welches bei Unterschreitung einer Sicherheitsmindesthöhe einen Alarm auslöst (minimum safe altitude warning – MSAW).
- Die Verantwortlichen des Flugbetriebsunternehmens haben über lange Zeit die fliegerische Leistung des Kommandanten nicht zutreffend bewertet. Dort wo Schwächen erkennbar waren, ergriffen sie keine zweckmässigen Massnahmen.
- Das Konzentrations- und Entscheidungsvermögen des Kommandanten sowie seine Fähigkeit zur Analyse komplexer Vorgänge waren aufgrund von Übermüdung beeinträchtigt.
- Die Aufgabenverteilung der Flugbesatzung während des Anfluges war nicht zweckmässig und entsprach nicht den Verfahrensvorgaben des Flugbetriebsunternehmens.
- Der Höhenzug, den das Flugzeug berührte, war auf der Anflugkarte, welche die Flugbesatzung verwendet hatte, nicht eingetragen.
- Die auf dem Flughafen ermittelte meteorologische Sicht war für den Anflug auf Piste 28 nicht repräsentativ, weil sie nicht der tatsächlichen Flugsicht im Anflugsektor entsprach.
- Die zum Unfallzeitpunkt gültigen Sichtminima, um den standard VOR/DME approach 28 in Betrieb zu nehmen, waren unzweckmässig.

Informationsquelle:

METAR Weather report:
19:20 UTC / 20:20 local time:
LSZH 241920Z 16001KT 4500 -SN FEW010 OVC025 00/M00 Q1024 8829// // TEMPO 3000=

21:20 UTC / 22:20 local time:
LSZH 242120Z 13002KT 4000 -SN FEW006 BKN015 01/M00 Q1023 8820// 99 NOSIG=

Official accident investigation report
investigating agency: Büro für Flugunfalluntersuchungen (BFU/BEAA/UIIA/AAIB) - Switzerland
report status: Final
report number: No. 1793
download report: Final Report No. 1793 by the AAIB concerning the accident to the aircraft AVRO 146-RJ100, HB-IXM, operated by Crossair under flight number CRX 3597, on 24 November 2001 near Bassersdorf/ZH (BFU Switz. No. 1793)
cover

Sicherheitsempfehlungen
The Swiss Büro für Flugunfalluntersuchungen (BFU) issued eight safety recommendations to the Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZL) on April 10, 2002. Issues addressed were a.o.: crew pairing criteria and GPWS installation on all new aircraft.

Fotos

photo of
photo of Avro RJ.100 HB-IXM
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Map
This map shows the airport of departure and the intended destination of the flight. The line between the airports does not display the exact flight path.
Distance from Berlin-Tegel Airport to Zürich-Kloten Airport as the crow flies is 655 km (409 miles).

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BAe-146

  • 7th loss
  • 391 built
  • 4th worst accident (Zu diesem Zeitpunkt)
  • 5th worst accident (Momentan)
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 Schweiz
  • 6th worst accident
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