Flugunfall 24 NOV 2001 einer Avro RJ100 HB-IXM - Zürich-Kloten Airport (ZRH)
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Status:Accident investigation report completed and information captured
Datum:Samstag 24 November 2001
Zeit:22:06
Flugzeugtyp:Silhouette image of generic RJ1H model; specific model in this crash may look slightly different
Avro RJ100
Fluggesellschaft:Crossair
Kennzeichen: HB-IXM
Werknummer: E3291
Baujahr: 1996-08-16 (5 years 3 months)
Betriebsstunden:13194
Anzahl Zyklen der Zelle:11518
Triebwerk: 4 Lycoming LF507-1F
Besatzung:Todesopfer: 3 / Insassen: 5
Fluggäste:Todesopfer: 21 / Insassen: 28
Gesamt:Todesopfer: 24 / Insassen: 33
Sachschaden: Zerstört
Konsequenzen: Written off (damaged beyond repair)
Unfallort:4 km (2.5 Meilen) E of Zürich-Kloten Airport (ZRH) (   Schweiz)
Flugphase: Annäherung (APR)
Betriebsart:Internationaler Linienflug
Flug von:Berlin-Tegel Airport (TXL/EDDT), Deutschland
Flug nach:Zürich-Kloten Airport (ZRH/LSZH), Schweiz
Flugnummer:3597
Unfallbericht:
Flight 3597 departed Berlin-Tegel at 21:01 from runway 26L for a flight to Zürich. The Avro climbed to a cruising altitude of FL270. At 21:40 the crew were cleared to descend to FL240 and two minutes later further down to FL160. At that time the crew were carrying out an approach briefing for a runway 14 ILS approach at Zürich. Having been further cleared down to FL130, the crew were told to prepare for a runway 28 VOR/DME approach. Another approach briefing was carried out and the minimum descent altitude was found to be 2390 feet AMSL. At 21:58 the aircraft was cleared for the runway 28 approach.
At 22:03 the aircraft was descending to 4000 feet after which it turned right for the final approach to runway 28. At 22:04 a preceding aircraft reported having the runway in sight at 2.2DME. At about 22:05 the captain reported reaching the minimum descent altitude and said that he could see the ground. A little later the radio altimeter reported 500 feet agl, followed by a "minimum" warning. The captain then ordered a go around, but this was too late. The aircraft struck trees and crashed. The treetops were at 1784 feet AMSL.
On October 18, a treaty was signed between Switzerland and Germany a.o. regarding the use of German airspace for Zurich approaches at certain times of the day. After 10 p.m., incoming aircraft had to approach Zurich from the east to land on runway 28. While the other runways have ILS equipment, runway 28 only allows VOR/DME approaches. Over a two week period (9-22 November) 108 approaches were carried out on runway - 2,3% of the total number of landings for that period.

Probable Cause:

URSACHEN:
Der Unfall ist darauf zurückzuführen, dass die Maschine im Endanflug des standard VOR/DME approach 28 in Eigennavigation gegen einen bewaldeten Höhenzug flog (controlled flight into terrain - CFIT), weil die Flugbesatzung unter Instrumentenflugbedingungen den Sinkflug unter die Mindesthöhe für den Anflug fortsetzte, ohne über die dazu notwendigen Voraussetzungen zu verfügen. Die Flugbesatzung leitete das
Durchstartmanöver zu spät ein.
Die Untersuchung hat folgende kausale Faktoren für den Unfall ermittelt:
- Der Kommandant unterschritt die Mindesthöhe für den Anflug (minimum descent altitude – MDA) des standard VOR/DME approach 28, ohne über Sichtkontakt zur Anflugbefeuerung bzw. zur Piste zu verfügen.
- Der Copilot unternahm keinen Versuch, die Weiterführung des Fluges unter die minimum descent altitude zu verhindern.
Folgende Faktoren haben zur Entstehung des Unfalls beigetragen:
- Im Anflugsektor der Piste 28 des Flughafens Zürich war kein System vorhanden, welches bei Unterschreitung einer Sicherheitsmindesthöhe einen Alarm auslöst (minimum safe altitude warning – MSAW).
- Die Verantwortlichen des Flugbetriebsunternehmens haben über lange Zeit die fliegerische Leistung des Kommandanten nicht zutreffend bewertet. Dort wo Schwächen erkennbar waren, ergriffen sie keine zweckmässigen Massnahmen.
- Das Konzentrations- und Entscheidungsvermögen des Kommandanten sowie seine Fähigkeit zur Analyse komplexer Vorgänge waren aufgrund von Übermüdung beeinträchtigt.
- Die Aufgabenverteilung der Flugbesatzung während des Anfluges war nicht zweckmässig und entsprach nicht den Verfahrensvorgaben des Flugbetriebsunternehmens.
- Der Höhenzug, den das Flugzeug berührte, war auf der Anflugkarte, welche die Flugbesatzung verwendet hatte, nicht eingetragen.
- Die auf dem Flughafen ermittelte meteorologische Sicht war für den Anflug auf Piste 28 nicht repräsentativ, weil sie nicht der tatsächlichen Flugsicht im Anflugsektor entsprach.
- Die zum Unfallzeitpunkt gültigen Sichtminima, um den standard VOR/DME approach 28 in Betrieb zu nehmen, waren unzweckmässig.

Accident investigation:

cover
Investigating agency: BFU Switzerland
Status: Investigation completed
Duration: 2 years and 2 months
Accident number: No. 1793
Download report: Final report

Informationsquelle:
» SKYbrary 

METAR Weather report:
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LSZH 242120Z 13002KT 4000 -SN FEW006 BKN015 01/M00 Q1023 8820// 99 NOSIG=


Sicherheitsempfehlungen

BFU Switz. issued 6 Safety Recommendations

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Fotos

photo of Avro-RJ100-HB-IXM
accident date: 24-11-2001
type: Avro RJ100
registration: HB-IXM
 

Map
This map shows the airport of departure and the intended destination of the flight. The line between the airports does not display the exact flight path.
Distance from Berlin-Tegel Airport to Zürich-Kloten Airport as the crow flies is 655 km (409 miles).
Accident location: Exact; as reported in the official accident report.

This information is not presented as the Flight Safety Foundation or the Aviation Safety Network’s opinion as to the cause of the accident. It is preliminary and is based on the facts as they are known at this time.
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BAe-146

  • 391 built
  • 7th loss
  • 5th Fataler Unfall
  • 4th worst accident (Zu diesem Zeitpunkt)
  • 6th worst accident (Momentan)
» safety profile

 Schweiz
  • 6th worst accident
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