Accident
Last updated: 21 August 2014
Estado:Preliminar
Fecha:jueves 9 enero 2003
Hora:ca 08:45
Tipo:Fokker F-28 Fellowship 1000
Operador:Transportes Aéreos Nacionales de la Selva - TANS
Registración: OB-1396
Numéro de série: 11100
Año de Construcción: 1975
Motores: 2 Rolls-Royce Spey 555-15
Tripulación:Fatalidades: 5 / Ocupantes: 5
Pasajeros:Fatalidades: 41 / Ocupantes: 41
Total:Fatalidades: 46 / Ocupantes: 46
Daños en la Aeronave: Anulado
Consecuencias: Written off (damaged beyond repair)
Ubicación:cerca Chachapoyas (   Perú) show on map
Fase: Aproximación (APR)
Naturaleza:Vuelo Doméstico Programado
Aeropuerto de Salida:Chiclayo-Capitan FAP Jose Abelardo Quiñones Airport (CIX/SPHI), Perú
Aeropuerto de Llegada:Chachapoyas Airport (CHH/SPPY), Perú
Número de Vuelo: 222
Descripción:
TANS Flight 222 departed Lima for a scheduled flight to Chachapoyas with an intermediate stop at Chiclayo. It departed Chiclayo at 08:17 and climbed to its assigned cruising altitude of FL190, which was reached approx. ten minutes after takeoff. The F-28 followed the V-3 airway, heading 075deg until 08:32. The crew then turned to the left heading 060deg, maintaining FL190 until 08:36. The flight then descended to FL130. After reaching that altitude five minutes later, the crew extended the speedbrakes in order to decelerate from 280 knots to 210 knots. Fifty seconds later, with the speedbrakes still extended, the crew turned to a heading of 135deg, aligning the plane with Chachapoyas' runway 13. The turn was accomplished in 45 seconds with a 30deg bank angle course change in 45 seconds. Shortly afterwards the Fellowship struck Cerro Coloque at an altitude of 10350 feet. Rescue workers found the wreckage two days after the crash.
Until 1995 this F-28 was used as the Peruvian Presidential plane.


CAUSAS PRINCIPALES PROBABLES:
1.- CAUSA PRINCIPAL PROBABLE
La probable causa de el accidente de la aeronave Fokker F-28, MK1000, OB-1396 de la compañía TANS-PERU, es el Impacto Contra el Terreno sin Perdida de Control - CFIT (Controlled Flight Into Terrain) ocasionado por la complacencia (exceso de confianza) y la falta de comunicación efectiva entre la tripulación técnica, lo cual conlleva a la perdida total de la conciencia situacional.
2.- CAUSAS SECUNDARIAS PROBABLES
2.1 Falta de cumplimiento de los Procedimientos Estándar de Operaciones. La trascripción del CVR denota que la Tripulación Técnica no está alerta, ni hace alguna indicación operativa tales como breafing o lista de verificación (check list) sobre el descenso hacia el aeródromo de Chachapoyas.
2.2 Falta de Administración de Recursos de Tripulación – CRM (Crew Resource Management) No hay una comunicación operativa formal, en la audición del CVR denota mucha informalidad y muchos comentarios fuera de lugar para una operación técnica profesional.
2.3 Perdida de Conciencia Situacional. De la audición del CVR se puede extraer que la tripulación debido a la complacencia (exceso de confianza) no cumplió con las normas y procedimientos establecidos para la operación de esta ruta y aeropuerto. La situación de alerta de la Tripulación Técnica no era la adecuada para la fase de operación.
3.- FACTORES CONTRIBUYENTES
3.1 Fallecimiento del padre del Co-piloto, 4 días antes de la fecha de llevar a cabo el vuelo, podría contribuir como agente causante de estrés, fatiga y depresión, pudiendo influenciar en su desempeño profesional.
3.2 La demora en los pagos y/o bonificaciones de la tripulación podría haber provocado una situación de estrés, lo que a corto, mediano o largo plazo contribuye a fatiga, por lo tanto disminución en el desempeño profesional, lo que afectaría a la seguridad de vuelo.
3.3 Sistema organizacional y ámbito operativo. Los cambios constantes del personal de dirección provocan una inestabilidad laboral dentro de la compañía, situación que podría ser un agente de estrés que afecta el desempeño humano en cualquier ámbito.
4.- ERRORES HUMANOS CONTRIBUYENTES
Se observo en el análisis del desempeño de este vuelo los siguientes Errores Humanos:
1) Juicio deficiente
2) Planeamiento deficiente
3) Monitoreo inadecuado
4) Perspectiva visual pobre
5) Percepción visual deficiente
6) Complacencia operacional
7) Procedimientos omitidos
8) Desorientación por perdida de conciencia situacional

Fuentes:

METAR Weather report:
13:00 UTC / 08:00 local time:
SPPY 091300Z VRB02KT 9999 BKN015 SCT100 13/12 Q1028 PP000 TMN:12.5=

14:00 UTC / 09:00 local time:
SPPY 091400Z VRB03KT 9999 BKN018 SCT100 15/12 Q1028 PP000=

Official accident investigation report
investigating agency: CIAA
report status: Final
report number: CIAA-ACCID-001-2003
report released:01-APR-2003
duration of investigation:82 days (2.7 months)
download report: Informe final Fokker F-28 MK1000 OB-1396 TANS Peru 09 de Enero del 2003 Cerro Coloque Chachapoyas-Amazonas (CIAA-ACCID-001-2003)
cover

Fotos

photo of Fokker F-28 Fellowship 1000 OB-1396
OB-1396 was later transferred from the Air Force to TANS
Add your photo of this accident or aircraft
 

Map
This map shows the airport of departure and the intended destination of the flight. The line between the airports does not display the exact flight path.
Distance from Chiclayo-Capitan FAP Jose Abelardo Quiñones Airport to Chachapoyas Airport as the crow flies is 226 km (142 miles).

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Fokker F-28

  • 38th loss
  • 241 built
  • 6th worst accident
safety profile

 Perú
  • 9th worst accident
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