Statuts:	Enquête Officielle
Date:	22 MAI 2003
Heure:	ca 11:00
Type/Sous-type:	de Havilland Canada DHC-3 Otter
Compagnie:	Whiteshell Air Service
Immatriculation:	C-GGON
Numéro de série:	225
Année de Fabrication:	1957
Equipage:	victimes: 0 / à bord: 1
Passagers:	victimes: 0 / à bord: 3
Total:	victimes: 0 / à bord: 4
Dégats de l'appareil:	Substantiels
Conséquences:	Repaired
Lieu de l'accident:	4 km (2.5 milles) E of Lac du Bonnet, MB (Canada)
Phase de vol:	En montée initiale (ICL)
Nature:	Charter National
Aéroport de départ:	Lac du Bonnet, MB, Canada
Aéroport de destination:	George Lake, MB, Canada

Détails:
A de Havilland Canada DHC-3 Otter, registered C-GGON, sustained substantial damage in an accident 4 km east of Lac du Bonnet, MB, Canada. All three passengers and the pilot survived. The airplane operated on a flight from Lac du Bonnet, MB to George Lake, MB.
The pilot completed a normal take-off from the Winnipeg River in an easterly direction and began a shallow climb over the shoreline. As the aircraft levelled at approximately 400 feet agl, there was a loud backfire followed by a complete loss of engine power. The pilot force landed straight ahead; the aircraft struck several large trees and came to rest in a swampy area. The aircraft struck the ground on its left side, both wings broke off, and the engine was buried in the swampy ground.

FAITS ÉTABLIS QUANT AUX CAUSES ET AUX FACTEURS CONTRIBUTIFS:
1. Une rondelle d'espacement a été mal installée dans le tube de la tige poussoir du cylindre no 3. Ce montage incorrect a causé une usure qui a progressivement empêché l'ouverture de la soupape d'échappement du cylindre no 3, entraînant ainsi une migration des gaz d'échappement chauds à l'intérieur du circuit d'admission, ce qui a provoqué la panne moteur.
2. Après le remplacement du cylindre no 1, l'exploitant n'a pas effectué une vérification de la puissance nominale fournie par le moteur, ce qui permet normalement de détecter précocement un problème moteur.
3. La vis de réglage de soupape était réglée à un dépassement qui ne respectait pas les limites prescrites. Si cette anomalie avait été détectée au moment d'un réglage ou d'une inspection régulière, un examen subséquent aurait sans doute révélé la présence d'une usure excessive de la culbuterie de la soupape d'échappement, ce qui aurait permis de prévenir la panne moteur.

Sources:
» TSB