Détails:
At 09:30, the Canadair with callsign Pelican 41 took off from Marseille-Provence Airport for the Lac Sainte-Croix which is one of the water bodies usually used for training flights. After 01:20 of flight, the instruction phase for the first trainee was completed. When the Canadair stopped on the lake, the two co-pilots switched places. The second trainee took the controls and began his training session with hydroplaning in accordance with the training program. Before starting the next exercise, the instructor reminded the trainee of the actions to be taken to achieve this phenomenon. He reminded that the speed must remain below 55 kt. The trainee, still at the controls, extended the flaps to 10°, the takeoff configuration. He then proceeded to accelerate the aircraft by advancing the throttle to obtain an engine torque close to that required for takeoff. As the Canadair accelerated, the trainee applied elevator to initiate the porpoise. The airspeed continued to increase and the Canadair took off without the porpoising phenomenon having occurred. The trainee moved the power levers to minimum.
The aircraft struck the water and the crew felt a shock. As the aircraft continued to move through the water in deceleration, the instructor pointed out to the trainee the loss of the right-hand float. The instructor decided to abort the training mission and took over the controls to return to the Marseille-Provence Airport. The instructor then undertook to take off. As soon as the aircraft took off, it slowly tilted to the right even though the control column was positioned to the left. The instructor then positioned the control column to the left, but the bank continued to increase. The instructor told the two co-pilots that he was having difficulty controlling the aircraft. The co-pilot trainee, sitting in the middle seat, suggested switching to manual control. The instructor did not accept this option and put the aircraft in descent. He asked the trainee in the right seat to put the flaps in the 25° position which corresponded to the landing configuration. The aircraft, still banked and descending, hit the water with its right wing. The instructor and the trainee in the center seat died. The trainee in training was seriously injured.
CAUSES DE LACCIDENT
Laccident est la conséquence dun enchaînement de causes dorigine humaine qui conduisent à la perte de contrôle en roulis de lappareil:
Laccident peut se décomposer en 2 phases:
- Une première phase qui conduit à lendommagement des commandes de vol lors de limpact avec leau suite au décrochage de lappareil. Le décrochage résulte dun raté dexécution du stagiaire, qui na pas été contré par linstructeur. Ce raté dexécution dun stagiaire en tout début de formation sur Canadair sinscrit dans un contexte:
-- de non respect du cadre de la formation: Contrairement à ce que prévoit le livret de progression, l'instructeur ne réalise pas de démonstration du marsouinage. Il confie les commandes au stagiaire.
-- derreur pédagogique : Linstructeur ne suit pas aux commandes un stagiaire qui réalise pour la première fois un exercice.
-- dabsence de contrôle des paramètres (vitesse) par léquipage.
- Un seconde phase qui conduit à la perte de lappareil et dune partie de son équipage. Elle résulte dune sous estimation des dommages à lappareil lors de limpact avec leau et de la décision du commandant de bord de décoller sans contrôle des commandes.
Lhabitude des équipages est de poursuivre le vol après une perte de ballonnet lors décopage. Linstructeur assimile les circonstances de la perte du ballonnet à laquelle il est confronté à celles déjà rencontrées lors dopérations décopage. Il procède au décollage sans contrôler les commandes de vol qui ont été endommagées lors du décrochage de lappareil.
| Statuts: | Accident investigation report completed and information captured |
| Date: | lundi 8 mars 2004 |
| Heure: | 11:15 |
| Type/Sous-type: |  Canadair CL-215-6B11 (CL-415) |
| Compagnie: | Securité Civile |
| Immatriculation: | F-ZBEZ |
| Numéro de série: | 2018 |
| Année de Fabrication: | 1996 |
| Heures de vol: | 2484 |
| Moteurs: | 2 Pratt & Whitney Canada PW123AF |
| Equipage: | victimes: 2 / à bord: 3 |
| Passagers: | victimes: 0 / à bord: 0 |
| Total: | victimes: 2 / à bord: 3 |
| Dégats de l'appareil: | Détruit |
| Conséquences: | Written off (damaged beyond repair) |
| Lieu de l'accident: | Lac Sainte Croix ( France)
|
| Phase de vol: | A l'atterrissage (LDG) |
| Nature: | Entrainement |
| Aéroport de départ: | Marseille-Provence Airport (MRS/LFML), France |
| Marseille-Provence Airport (MRS/LFML), France |
At 09:30, the Canadair with callsign Pelican 41 took off from Marseille-Provence Airport for the Lac Sainte-Croix which is one of the water bodies usually used for training flights. After 01:20 of flight, the instruction phase for the first trainee was completed. When the Canadair stopped on the lake, the two co-pilots switched places. The second trainee took the controls and began his training session with hydroplaning in accordance with the training program. Before starting the next exercise, the instructor reminded the trainee of the actions to be taken to achieve this phenomenon. He reminded that the speed must remain below 55 kt. The trainee, still at the controls, extended the flaps to 10°, the takeoff configuration. He then proceeded to accelerate the aircraft by advancing the throttle to obtain an engine torque close to that required for takeoff. As the Canadair accelerated, the trainee applied elevator to initiate the porpoise. The airspeed continued to increase and the Canadair took off without the porpoising phenomenon having occurred. The trainee moved the power levers to minimum.
The aircraft struck the water and the crew felt a shock. As the aircraft continued to move through the water in deceleration, the instructor pointed out to the trainee the loss of the right-hand float. The instructor decided to abort the training mission and took over the controls to return to the Marseille-Provence Airport. The instructor then undertook to take off. As soon as the aircraft took off, it slowly tilted to the right even though the control column was positioned to the left. The instructor then positioned the control column to the left, but the bank continued to increase. The instructor told the two co-pilots that he was having difficulty controlling the aircraft. The co-pilot trainee, sitting in the middle seat, suggested switching to manual control. The instructor did not accept this option and put the aircraft in descent. He asked the trainee in the right seat to put the flaps in the 25° position which corresponded to the landing configuration. The aircraft, still banked and descending, hit the water with its right wing. The instructor and the trainee in the center seat died. The trainee in training was seriously injured.
Probable Cause:
CAUSES DE LACCIDENT
Laccident est la conséquence dun enchaînement de causes dorigine humaine qui conduisent à la perte de contrôle en roulis de lappareil:
Laccident peut se décomposer en 2 phases:
- Une première phase qui conduit à lendommagement des commandes de vol lors de limpact avec leau suite au décrochage de lappareil. Le décrochage résulte dun raté dexécution du stagiaire, qui na pas été contré par linstructeur. Ce raté dexécution dun stagiaire en tout début de formation sur Canadair sinscrit dans un contexte:
-- de non respect du cadre de la formation: Contrairement à ce que prévoit le livret de progression, l'instructeur ne réalise pas de démonstration du marsouinage. Il confie les commandes au stagiaire.
-- derreur pédagogique : Linstructeur ne suit pas aux commandes un stagiaire qui réalise pour la première fois un exercice.
-- dabsence de contrôle des paramètres (vitesse) par léquipage.
- Un seconde phase qui conduit à la perte de lappareil et dune partie de son équipage. Elle résulte dune sous estimation des dommages à lappareil lors de limpact avec leau et de la décision du commandant de bord de décoller sans contrôle des commandes.
Lhabitude des équipages est de poursuivre le vol après une perte de ballonnet lors décopage. Linstructeur assimile les circonstances de la perte du ballonnet à laquelle il est confronté à celles déjà rencontrées lors dopérations décopage. Il procède au décollage sans contrôler les commandes de vol qui ont été endommagées lors du décrochage de lappareil.
Accident investigation:
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Sources:
» Air Forces Monthly, May 2004Photos
Plan
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