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Accident
Last updated: 19 October 2017
Statuts:Enquête Officielle
Date:lundi 1 juin 2009
Heure:00:14
Type/Sous-type:Silhouette image of generic A332 model; specific model in this crash may look slightly different
Airbus A330-203
Compagnie:Air France
Immatriculation: F-GZCP
Numéro de série: 660
Année de Fabrication: 2005-02-25 (4 years 3 months)
Heures de vol:18870
Cycles:2644
Moteurs: 2 General Electric CF6-80E1A3
Equipage:victimes: 12 / à bord: 12
Passagers:victimes: 216 / à bord: 216
Total:victimes: 228 / à bord: 228
Dégats de l'appareil: Détruit
Conséquences: Written off (damaged beyond repair)
Lieu de l'accident:c 160km NNW off São Pedro and São Paulo Archipelago (   Océan Atlantique)
Phase de vol: En vol (ENR)
Nature:Transport de Passagers Intern.
Aéroport de départ:Rio de Janeiro-Galeão International Airport, RJ (GIG/SBGL), Brésil
Aéroport de destination:Paris-Charles de Gaulle Airport (CDG/LFPG), France
Numéro de vol:AF447
Détails:
An Air France Airbus A330-200 was destroyed when it crashed into the sea while on transatlantic flight from Rio de Janeiro-Galeao International Airport, RJ (GIG) to Paris-Charles de Gaulle Airport (CDG).
The airplane carried 12 crew members an 216 passengers. Flight AF447 departed at 19:29 local time (May 31) from Rio de Janeiro (GIG). The takeoff weight was 232.8t (for a MTOW of 233 t), including 70.4 tonnes of fuel. The captain was PNF, one of the co-pilots was Pilot Flying (PF).
The flight progressed as planned with the crew contacting several air traffic control centres along the way. Cruising altitude was FL350.
At 23:35 local time (01:35 UTC), the crew informed the Atlantic Area Control Centre (CINDACTA III) controller that they had passed the INTOL waypoint. INTOL is an RNAV waypoint located in the Atlantic Ocean, 565 km from Natal, Brazil.
At 01:48 UTC the aircraft went out of the radar coverage of CINDACTA III, Fernando de Noronha. The meteorological situation in the area of AF447's flight path over the Atlantic was typical of that encountered in the month of June in the inter-tropical convergence zone. There were powerful cumulonimbus clusters on the route of AF447. Some of them could have been the centre of some notable turbulence.
At 01:55, the captain woke the second co-pilot and said "[...] he’s going to take my place". The captain then attended the briefing between the two co-pilots, during which the Pilot Flying said, in particular "the little bit of turbulence that you just saw [...] we should find the same ahead [...] we’re in the cloud layer unfortunately we can’t climb much for the moment because the temperature is falling more slowly than forecast" and that "the logon with Dakar failed". The captain left the cockpit at 02:01:46 UTC.
The airplane was flying at FL350 and at Mach 0.82 and the pitch attitude was about 2.5 degrees. Autopilot 2 and auto-thrust were engaged. At 02:06:04, the PF called the cabin crew, telling them that "in two minutes we should enter an area where it’ll move about a bit more than at the moment, you should watch out" and he added "I’ll call you back as soon as we’re out of it".
At 02:08:07, the PNF said "you can maybe go a little to the left [...]". The airplane began a slight turn to the left, the change in relation to the initial route being about 12 degrees. The level of turbulence increased slightly and the crew decided to reduce the speed to about Mach 0.8.
From 02:10:05, the autopilot then auto-thrust disengaged and the PF said "I have the controls". The airplane began to roll to the right and the PF made a left nose-up input. The stall warning sounded twice in a row. The recorded parameters show a sharp fall from about 275 kt to 60 kt in the speed displayed on the left primary flight display (PFD), then a few moments later in the speed displayed on the integrated standby instrument system (ISIS).
At 02:10:16, the PNF said "so, we’ve lost the speeds" then "alternate law [...]".
The airplane’s pitch attitude increased progressively beyond 10 degrees and the plane started to climb. The PF made nose-down control inputs and alternately left and right roll inputs. The vertical speed, which had reached 7,000 ft/min, dropped to 700 ft/min and the roll varied between 12 degrees right and 10 degrees left. The speed displayed on the left side increased sharply to 215 kt (Mach 0.68). The airplane was then at an altitude of about 37,500 ft and the recorded angle of attack was around 4 degrees. From 02:10:50, the PNF tried several times to call the captain back.
At 02:10:51, the stall warning was triggered again. The thrust levers were positioned in the TO/GA detent and the PF maintained nose-up inputs. The recorded angle of attack, of around 6 degrees at the triggering of the stall warning, continued to increase. The trimmable horizontal stabilizer (THS) passed from 3 to 13 degrees nose-up in about 1 minute and remained in the latter position until the end of the flight.
Around fifteen seconds later, the speed displayed on the ISIS increased sharply towards 185 kt; it was then consistent with the other recorded speed. The PF continued to make nose-up inputs. The airplane’s altitude reached its maximum of about 38,000 ft, its pitch attitude and angle of attack being 16 degrees.
At around 02:11:40, the captain re-entered the cockpit. During the following seconds, all of the recorded speeds became invalid and the stall warning stopped. The altitude was then about 35,000 ft, the angle of attack exceeded 40 degrees and the vertical speed was about -10,000 ft/min. The airplane’s pitch attitude did not exceed 15 degrees and the engines' N1's were close to 100%. The airplane was subject to roll oscillations that sometimes reached 40 degrees. The PF made an input on the sidestick to the left and nose-up stops, which lasted about 30 seconds.
At 02:12:02, the PF said "I don’t have any more indications", and the PNF said "we have no valid indications". At that moment, the thrust levers were in the IDLE detent and the engines' N1's were at 55%. Around fifteen seconds later, the PF made pitch-down inputs. In the following moments, the angle of attack decreased, the speeds became valid again and the stall warning sounded again.
At 02:13:32, the PF said "we’re going to arrive at level one hundred". About fifteen seconds later, simultaneous inputs by both pilots on the sidesticks were recorded and the PF said "go ahead you have the controls".
The angle of attack, when it was valid, always remained above 35 degrees. The recordings stopped at 02:14:28. The last recorded values were a vertical speed of -10,912 ft/min, a ground speed of 107 kt, pitch attitude of 16.2 degrees nose-up, roll angle of 5.3 degrees left and a magnetic heading of 270 degrees. The airplane struck the surface of the sea.

Several attempts were made to locate the wreckage of the airplane. Finally on April 3, 2011, a search vessel using unmanned submarines located pieces of wreckage including an engine, landing gear and fuselage and wing parts on the Ocean floor.

Probable Cause:

CAUSES DE L’ACCIDENT:
L’obturation des sondes Pitot par cristaux de glace en croisière était un phénomène connu mais mal maîtrisé par la communauté aéronautique à l’époque de l’accident. D’un point de vue opérationnel, la perte totale des informations anémométriques qui en résulte était une défaillance répertoriée dans le modèle de sécurité. Après des réactions initiales relevant du « basic airmanship », elle était censée être diagnostiquée par les pilotes et gérée si besoin par des mesures conservatoires sur l’assiette et la poussée indiquées dans la procédure associée.
La survenue de la panne dans le contexte du vol en croisière a totalement surpris les pilotes du vol AF 447. Les apparentes difficultés de pilotage à haute altitude dans la turbulence ont entraîné un sur-pilotage en roulis et une brusque action à cabrer de la part du PF. La déstabilisation résultante de la trajectoire ascendante et l’évolution de l’assiette et de la vitesse verticale se sont dès lors ajoutées aux indications de vitesse erronées et à des messages ECAM n’aidant pas au diagnostic. L’équipage, progressivement déstructuré, n’a vraisemblablement jamais compris qu’il était confronté à une « simple » perte des trois sources anémométriques.
Dans la minute suivant la déconnexion du pilote automatique, l’échec des tentatives de compréhension de la situation et la déstructuration de la coopération de l’équipage se nourrissent l’un l’autre jusqu’à la perte totale du contrôle cognitif de la situation. Les hypothèses comportementales sous-jacentes au classement comme « majeure » de la perte des informations anémométriques ne sont pas vérifiées dans le contexte de l’accident. La confirmation de ce classement suppose donc un travail complémentaire de retour d’expérience opérationnel permettant de faire évoluer si besoin la formation des équipages, l’ergonomie des informations qui leur sont présentées et la conception des procédures.
L’avion est entré dans un décrochage prononcé, annoncé par l’alarme de décrochage et un fort buffet. Malgré ces symptômes persistants, l’équipage n’a jamais compris qu’il décrochait et en conséquence jamais appliqué de manœuvre de récupération. L’association de la réalisation ergonomique de l’alarme, des conditions dans lesquelles les pilotes de ligne sont formés et exposés au décrochage dans leur apprentissage professionnel, et du processus de maintien des compétences, ne génère pas les comportements attendus avec une fiabilité acceptable.
Dans son état actuel, la reconnaissance de l’alarme de décrochage, même associée au buffet, suppose que l’équipage attribue à l’alarme une « légitimité » minimum. Ceci suppose à son tour une expérience préalable suffisante du décrochage, un minimum de disponibilité cognitive et de compréhension de la situation, et de connaissance de l’avion (et de ses modes de protection) et de sa physique du vol. L’examen de la formation actuelle des pilotes de ligne ne permet pas de trouver en général une trace convaincante de la construction et du maintien des compétences associées.
Plus généralement, le double échec des réponses procédurales prévues montre les limites du modèle de sécurité actuel. Lorsqu’une action de l’équipage est attendue, il est toujours supposé qu’il aura une capacité de maîtrise initiale de la trajectoire et de diagnostic rapide permettant d’identifier la bonne entrée dans le dictionnaire de procédures. Un équipage peut être confronté à une situation imprévue entraînant une perte momentanée mais profonde de compréhension. Si, dans ce cas, les capacités supposées de maîtrise initiale puis de diagnostic sont perdues, alors le modèle de sécurité se retrouve en « défaut de mode commun ». Lors de cet événement, l’incapacité à maîtriser initialement la trajectoire a aussi rendu impossible la compréhension de la situation et l’accès à la solution prévue.
Ainsi, l’accident résulte de la succession des événements suivants :
- l’incohérence temporaire entre les vitesses mesurées, vraisemblablement à la suite de l’obstruction des sondes Pitot par des cristaux de glace ayant ent

Accident investigation:
cover
Investigating agency: BEA
Status: Investigation completed
Duration: 3 years and 1 months
Accident number: f-cp090601en
Download report: Final report

Sources:
» SKYbrary 
» Air France news releases
» BBC News
» Ministério da Defesa news releases
» Air France Flight 447: A detailed meteorological analysis / by Tim Vasquez
» Air France Flight AF447. The Last 4 Minutes. / Tim Marshall


Opérations de secours

BEA issued 41 Safety Recommendations
EASA issued 4 Airworthiness Directives
EASA issued 1 Proposed Airworthiness Directive

Show all AD's and Safety Recommendations

Photos

photo of Airbus A330-203 F-GZCP
Wreckge diagram
photo of Airbus A330-203 F-GZCP
One of the engines being retrieved
photo of Airbus A330-203 F-GZCP
Cockpit voice recorder (CVR) on the sea bed.
photo of Airbus A330-203 F-GZCP
Recovery of parts of a galley by Brazilian Navy
photo of Airbus A330-203 F-GZCP
Recovery of parts of the airplane cabin by Brazilian Navy
photo of Airbus A330-203 F-GZCP
Recovery of the vertical stabilizer by Brazilian Navy
photo of Airbus A330-203 F-GZCP
Wreckage recovered by Brazilian Navy
photo of Airbus A330-203 F-GZCP
Recovery of the vertical stabilizer by Brazilian Navy
photo of Airbus A330-203 F-GZCP
Recovery of wreckage by Brazilian Navy
photo of Airbus A330-203 F-GZCP
Flight route of AF447
photo of Airbus A330-203 F-GZCP
alleged final ACARS messages from the AF447
photo of Airbus A330-203 F-GZCP
Flight route of AF447
photo of Airbus A330-203 F-GZCP
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Plan
Ce plan montre l'aéroport de départ ainsi que la supposée destination du vol. La ligne fixe reliant les deux aéroports n'est pas le plan de vol exact.
La distance entre Rio de Janeiro-Galeão International Airport, RJ et Paris-Charles de Gaulle Airport est de 9152 km (5720 miles).
Accident location: Exact; as reported in the official accident report.

Les informations ci-dessus ne représentent pas l'opinion de la 'Flight Safety Foundation' ou de 'Aviation Safety Network' sur les causes de l'accident. Ces informations prélimimaires sont basées sur les faits tel qu'ils sont connus à ce jour.
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Airbus A330

  • 1500+ built
  • 5ème loss
  • 2ème accident fatal
  • le accident The le plus grave (à ce moment là)
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» safety profile

 Océan Atlantique
  • le accident 2ème le plus grave (à ce moment là)
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