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Accident
Last updated: 25 June 2016
Statuts:Enquête Officielle
Date:samedi 10 avril 2010
Heure:10:41
Type/Sous-type:Silhouette image of generic T154 model; specific model in this crash may look slightly different
Tupolev 154M
Compagnie:Polish Air Force
Immatriculation: 101
Numéro de série: 90A837
Année de Fabrication: 1990
Heures de vol:5143
Cycles:3899
Moteurs: 3 Soloviev D-30KU-154-II
Equipage:victimes: 8 / à bord: 8
Passagers:victimes: 88 / à bord: 88
Total:victimes: 96 / à bord: 96
Dégats de l'appareil: Détruit
Conséquences: Written off (damaged beyond repair)
Lieu de l'accident:ca 1 km E of Smolensk Air Base (   Fédération de Russie)
Phase de vol: En approche (APR)
Nature:Official state flight
Aéroport de départ:Warszawa-Okecie Airport (WAW/EPWA), Pologne
Aéroport de destination:Smolensk Air Base (XUBS), Fédération de Russie
Détails:
A Tupolev 154M passenger jet, operated the Polish Air Force, was destroyed when it crashed on approach to Smolensk Air Base in poor visibility. All on board were killed in the accident, including Polish President Lech Kaczynski.
The airplane departed Warszawa-Okecie Airport (WAW), Poland at 07:27 local time, carrying Polish President Lech Kaczynski, his wife, several Members of Parliament, President of the National Bank of Poland Slawomir Skrzypek, Chief of General Staff Franciszek Gagor, the Deputy Minister of Foreign Affairs Andrzej Kremer and a number of passengers and crew members.
During the flight the crew was in contact with air traffic controllers at Minsk, Moscow and Smolensk. The crew also was in contact with the crew of a Polish Air Force Yakovlev 40 passenger plane that had landed at Smolensk Air Base 90 minutes ahead of the Presidential flight.
At about 10:14 the flight descended through an altitude of 7500 m. Minsk Control radioed that the visibility at Smolensk Air Base was 400 m due to fog. The same conditions were transmitted to the crew when they contacted the controller at Smolensk. About 10:25 the pilot of the Yak-40 on the ground at Smolensk radioed that horizontal visibility was 400 m and vertical visibility about 50 m. Shortly afterwards they reported that an Ilyushin 76 transport plane had diverted to an alternate airfield after two attempts to land.
The crew continued preparations for an approach to runway 26 at the Smolensk Air Base. The cockpit door was open and during the approach there were two passengers present on the flight deck.
Meanwhile, visibility worsened to 200 m. This information was transmitted to the crew at 10:37. The crew requested permission to carry out a 'trial' approach to decision height (100 m) and asked the controller to expect a go around.
About 18 seconds before impact the terrain awareness and warning system (TAWS) sounded: "Pull up", followed by an aural warning: "TERRAIN AHEAD". About 5 seconds before impact the autopilot and autothrottle were disconnected in order to execute a go around. The airplane contacted upsloping terrain at a distance of about 1100 meters from the runway and 40 m to the left of extended centreline. The aircraft height at that point was 15 m below the level of the runway threshold. The left wing struck a large tree causing the airplane to roll inverted. The Tu-154 crashed and broke up.


La cause immédiate de l'accident fut l'échec pour l'équipage de prendre une décision en temps opportun de se diriger vers un aérodrome de déroutement bien qu'ils n'étaient pas informés en temps utile sur les conditions météorologiques réelles à l'aérodrome de Smolensk "Severny" ayant été sensiblement inférieur aux minimas requis; La descente sans contact visuel avec des références sol plus basses que les minimum requis pour une remise des gaz (100m) afin d’établir un contact visuel ainsi que l'absence de réaction aux alarmes de l'avertisseur de relief ont conduit un vol contrôlé à heurté le relief (en anglais CFIT : controlled flight into terrain), à la destruction de l’aéronef et aux décès de l'équipage et des passagers.
Selon la conclusion faite par des pilotes experts et des psychologues de l'aviation, la présence du commandant en chef des Forces aériennes polonaises dans le cockpit a engendrée une pression psychologique sur la décision du commandant de bord à continuer sa descente dans des conditions risqués et injustifiés ayant pour objectif principal d'atterrir par tout les moyens.
Les facteurs ayant contribué à l'accident:
- La longue discussion de l'équipage du Tu-154M avec le directeur du protocole et l'équipage du Yak-40 polonais concernant l'information sur la météo réelle, qui était en outre inférieur au minima établis d’où l'impossibilité (selon l'opinion de l'équipage Tu-154M) d'atterrir à l'aérodrome de destination, a augmenté le stress psychologique de l'équipage et a exercé une pression psychologique sur la décision du pilote provoquant un choix difficile : d'une part, il s'est rendu compte que l'atterrissage dans de telles conditions était risqué, d'autre part il a fait face à la forte motivation de se poser précisément à l'aérodrome de destination.
Dans le cas d'un atterrissage sur un aérodrome alternatif le pilote au commande aurait subi des réactions controversé de la part des passagers ;
- Le manque de conformité a la procédure opérationnelle permanente (POP) (SOP en anglais) et le manquement de gestion de ressource dans l'équipage (CRM en anglais)
- Une longue période s'est écoulé depuis le dernier vol en condition météorologique sévères (correspondant à des minimas de 60x800) pour le pilote aux commandes et de plus ce dernier avait une faible expérience en approche de non-précision.
- Ajustement trop précoce de l'altitude sur les indications du radio altimètre sans prendre en considération l’état du relief
- Pilotage de l'appareil avec le pilote automatique et le système d'auto poussée embrayés jusqu'à une altitude bien inférieure à l'altitude minimale de descente ce qui n'est pas conforme aux procédures pour ce type d'appareil (FCOM en anglais)
- Commencement tardif de la descente finale qui a abouti à une vitesse verticale de descente trop élevé que l'équipage a du réguler.

Les causes systématiques de l'accident impliquant l'avion de la République de Pologne, le Tu-154M immatriculé 101, ont résidés dans d'importantes lacunes concernant l'organisation des opérations de vol, la préparation de l'équipage et l’organisation des vols transportant des personnes importantes (VIP) avec le régiment spécial de l’armée de l'air.
Dans une enquête séparée, l'équivalent du Bureau d'Enquêtes et d'Analyses Polonais (Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Panstwowego; KBWLLP) conclu ce qui suit:

Cause de l'accident:
La cause immédiate de l'accident a été la descente sous le seuil d'altitude minimale de descente à un taux de descente excessif dans des conditions météorologiques qui ont empêchées un contact visuel avec le sol, ainsi que d'une exécution tardive de la procédure de remise des gaz. Ces circonstances ont conduites à un impact avec un obstacle au sol résultant en la séparation d'une partie de l'aile gauche, y compris les ailerons, et par conséquent à la perte de contrôle de l'aéronef et finalement l'impact au sol.

Circonstances ayant contribué à l'accident:
1) Incapacité de surveiller l'altitude au moyen de l’altimètre barométrique durant une approche de non-précision.;
2)

Sources:
» SKYbrary 
» tvn24.pl
» Interfax
» List of Presidents involved in aircraft accidents
» MAK Interstate Aviation Committee (IAC)

Official accident investigation report
cover
investigating agency: Interstate Aviation Committee (IAC / MAK) - Russia
report status: Final
report number: IAC Final Report
report released:12 January 2011
duration of investigation: 277 days (9 months)
download report: IAC Final Report

cover
investigating agency: Committee for Investigation of National Aviation Accidents - Poland
report status: Final
report number: no 192/2010/11
report released:3 August 2011
duration of investigation: 1 year and 4 months
download report: Final Report from the examination of the aviation accident no 192/2010/11 involving the Tu-154M airplane, tail number 101, which occurred on April 10th, 2010 in the area of the SMOLENSK NORTH airfiel (CINAA no 192/2010/11)

Photos

photo of Tupolev 154M 101
photo of Tupolev 154M 101
photo of Tupolev 154M 101
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photo of Tupolev 154M 101
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Plan
Ce plan montre l'aéroport de départ ainsi que la supposée destination du vol. La ligne fixe reliant les deux aéroports n'est pas le plan de vol exact.
La distance entre Warszawa-Okecie Airport et Smolensk Air Base est de 782 km (489 miles).

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Tupolev 154

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