Accident
Last updated: 21 April 2014
Statuts:Enquête Officielle
Date:samedi 10 avril 2010
Heure:10:41
Type/Sous-type:Tupolev 154M
Compagnie:Polish Air Force
Immatriculation: 101
Numéro de série: 90A837
Année de Fabrication: 1990
Heures de vol:5143
Cycles:3899
Moteurs: 3 Soloviev D-30KU-154-II
Equipage:victimes: 8 / à bord: 8
Passagers:victimes: 88 / à bord: 88
Total:victimes: 96 / à bord: 96
Dégats de l'appareil: Détruit
Conséquences: Written off (damaged beyond repair)
Lieu de l'accident:ca 1 km E of Smolensk Air Base (   Fédération de Russie) show on map
Phase de vol: En approche (APR)
Nature:Passager Militaire
Aéroport de départ:Warszawa-Okecie Airport (WAW/EPWA), Pologne
Aéroport de destination:Smolensk Air Base (XUBS), Fédération de Russie
Détails:
Un jet Tupolev 154M de l'armée de l'air polonaise s'est écrasé à l'approche de la base aérienne de Smolensk par mauvaise visibilité. Tous les passagers à bord ont été tuées dans l'accident, y compris le président polonais Lech Kaczynski.
L'avion a quitté l'aéroport de Varsovie-Okecie (WAW) en Pologne à 07h27 heure locale, transportant le président polonais Lech Kaczynski, son épouse, plusieurs membres du Parlement, le président de la Banque nationale de Pologne, Slawomir Skrzypek, le chef d'état-major Gagor Franciszek, le vice-ministre des Affaires étrangères Andrzej Kremer, plusieurs autres passagers et les membres d'équipage.
Pendant le vol, l'équipage a été en contact avec les contrôleurs du trafic aérien de Minsk, Moscou et Smolensk. L'équipage du Tupolev a également été en contact avec l'équipage d'un avion Yakovlev 40 des forces armées polonaises transportant également des passagers qui lui avaient atterri à la base aérienne de Smolensk 90 minutes auparavant.
A environ 10h14 l'avion est descendu à une altitude de 7500 m. Le contrôle de Minsk a prévenu par radio que la visibilité à la base aérienne de Smolensk était de 400 m à cause du brouillard. Les mêmes conditions de visibilités ont été transmises à l'équipage quand ils ont contacté le contrôleur à Smolensk. Vers 10h25, le pilote du Yak-40 sur le terrain de Smolensk a prévenu par radio que la visibilité horizontale était de 400 m et la visibilité verticale de 50 m. Peu de temps après ils ont rapporté qu'un avion de fret Ilyushin 76 s’était dérouté vers un aérodrome de déroutement après deux tentatives d'atterrissage infructueuses à Smolensk.
L'équipage a poursuivi les préparatifs d'une approche en piste 26 sur la base de Smolensk. La porte du cockpit était ouverte pendant l'approche et il y avait deux passagers présents à proximité du cockpit.
Pendant ce temps, la visibilité s'est dégradée passant à 200 m. Cette information a été transmise à l'équipage à 10h37. L'équipage a demandé l'autorisation d'effectuer une tentative d'approche à la hauteur de décision (100 m) et a demandé au contrôleur de s'attendre à une remise des gaz (en anglais : Go-around).
Environ 18 secondes avant l'impact l'avertisseur de relief (en anglais : TAWS (Terrain Awareness and Warning System) s'est déclenché en avertissant : "PULL UP" (“Remonter”) suivi par une alarme sonore : "TERRAIN AHEAD" (“relief droit devant”). Environ 5 secondes avant l'impact le pilote automatique et le système d'auto-poussée ont été déconnectés afin d'exécuter une remise des gaz. L'avion s'est écrasé sur une côte ascendante à une distance d'environ 1100 mètres de la piste. La hauteur de l'aéronef à ce moment était de 15 m sous le niveau du seuil de piste. L'aile gauche a heurté un gros arbre provoquant un roulis. Le Tu-154 s'est écrasé et s'est disloqué.


La cause immédiate de l'accident fut l'échec pour l'équipage de prendre une décision en temps opportun de se diriger vers un aérodrome de déroutement bien qu'ils n'étaient pas informés en temps utile sur les conditions météorologiques réelles à l'aérodrome de Smolensk "Severny" ayant été sensiblement inférieur aux minimas requis; La descente sans contact visuel avec des références sol plus basses que les minimum requis pour une remise des gaz (100m) afin d’établir un contact visuel ainsi que l'absence de réaction aux alarmes de l'avertisseur de relief ont conduit un vol contrôlé à heurté le relief (en anglais CFIT : controlled flight into terrain), à la destruction de l’aéronef et aux décès de l'équipage et des passagers.
Selon la conclusion faite par des pilotes experts et des psychologues de l'aviation, la présence du commandant en chef des Forces aériennes polonaises dans le cockpit a engendrée une pression psychologique sur la décision du commandant de bord à continuer sa descente dans des conditions risqués et injustifiés ayant pour objectif principal d'atterrir par tout les moyens.
Les facteurs ayant contribué à l'accident:
- La longue discussion de l'équipage du Tu-154M avec le directeur du protocole et l'équipage du Yak-40 polonais concernant l'information sur la météo réelle, qui était en outre inférieur au minima établis d’où l'impossibilité (selon l'opinion de l'équipage Tu-154M) d'atterrir à l'aérodrome de destination, a augmenté le stress psychologique de l'équipage et a exercé une pression psychologique sur la décision du pilote provoquant un choix difficile : d'une part, il s'est rendu compte que l'atterrissage dans de telles conditions était risqué, d'autre part il a fait face à la forte motivation de se poser précisément à l'aérodrome de destination.
Dans le cas d'un atterrissage sur un aérodrome alternatif le pilote au commande aurait subi des réactions controversé de la part des passagers ;
- Le manque de conformité a la procédure opérationnelle permanente (POP) (SOP en anglais) et le manquement de gestion de ressource dans l'équipage (CRM en anglais)
- Une longue période s'est écoulé depuis le dernier vol en condition météorologique sévères (correspondant à des minimas de 60x800) pour le pilote aux commandes et de plus ce dernier avait une faible expérience en approche de non-précision.
- Ajustement trop précoce de l'altitude sur les indications du radio altimètre sans prendre en considération l’état du relief
- Pilotage de l'appareil avec le pilote automatique et le système d'auto poussée embrayés jusqu'à une altitude bien inférieure à l'altitude minimale de descente ce qui n'est pas conforme aux procédures pour ce type d'appareil (FCOM en anglais)
- Commencement tardif de la descente finale qui a abouti à une vitesse verticale de descente trop élevé que l'équipage a du réguler.

Les causes systématiques de l'accident impliquant l'avion de la République de Pologne, le Tu-154M immatriculé 101, ont résidés dans d'importantes lacunes concernant l'organisation des opérations de vol, la préparation de l'équipage et l’organisation des vols transportant des personnes importantes (VIP) avec le régiment spécial de l’armée de l'air.
Dans une enquête séparée, l'équivalent du Bureau d'Enquêtes et d'Analyses Polonais (Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Panstwowego; KBWLLP) conclu ce qui suit:

Cause de l'accident:
La cause immédiate de l'accident a été la descente sous le seuil d'altitude minimale de descente à un taux de descente excessif dans des conditions météorologiques qui ont empêchées un contact visuel avec le sol, ainsi que d'une exécution tardive de la procédure de remise des gaz. Ces circonstances ont conduites à un impact avec un obstacle au sol résultant en la séparation d'une partie de l'aile gauche, y compris les ailerons, et par conséquent à la perte de contrôle de l'aéronef et finalement l'impact au sol.

Circonstances ayant contribué à l'accident:
1) Incapacité de surveiller l'altitude au moyen de l’altimètre barométrique durant une approche de non-précision.;
2)

Sources:
» tvn24.pl
» Interfax
» List of Presidents involved in aircraft accidents
» MAK Interstate Aviation Committee (IAC)

Official accident investigation report
investigating agency: Interstate Aviation Committee (IAC / MAK) - Russia
report status: Final
report number: IAC Final Report
report released:12-JAN-2011
duration of investigation:277 days (9.2 months)
download report: IAC Final Report
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investigating agency: CINAA
report status: Final
report number: no 192/2010/11
report released:03-AUG-2011
duration of investigation:480 days (1 year 3.8 months)
download report: Final Report from the examination of the aviation accident no 192/2010/11 involving the Tu-154M airplane, tail number 101, which occurred on April 10th, 2010 in the area of the SMOLENSK NORTH airfiel (CINAA no 192/2010/11)
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Photos

photo of Tupolev 154M 101
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Video/animation

Plan
Ce plan montre l'aéroport de départ ainsi que la supposé destination du vol. La ligne fixe reliant les deux aéroports n'est pas le plan de vol exact.
La distance entre Warszawa-Okecie Airport et Smolensk Air Base est de 782 km (489 miles).

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Tupolev 154

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