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Accident
Last updated: 20 October 2017
Statuts:Enquête Officielle
Date:mardi 16 octobre 2012
Heure:21:22
Type/Sous-type:Silhouette image of generic CRJ7 model; specific model in this crash may look slightly different
Bombardier CL-600-2C10 Regional Jet CRJ-701ER
Opérant pour:Air France
Loué à :Brit Air
Immatriculation: F-GRZE
Numéro de série: 10032
Année de Fabrication: 2001
Heures de vol:19841
Cycles:19063
Moteurs: 2 General Electric CF34-8C5B1
Equipage:victimes: 0 / à bord: 4
Passagers:victimes: 0 / à bord: 53
Total:victimes: 0 / à bord: 57
Dégats de l'appareil: Substantiels
Conséquences: Repaired
Lieu de l'accident:Lorient-Lann Bihoué Airport (LRT) (   France)
Phase de vol: A l'atterrissage (LDG)
Nature:Transport de Passagers Nat.
Aéroport de départ:Paris-Orly Airport (ORY/LFPO), France
Aéroport de destination:Lorient-Lann Bihoué Airport (LRT/LFRH), France
Numéro de vol:937QL
Détails:
Brit Air Flight 937QL departed Paris-Orly, France at 20:30 on a domestic flight to Lorient. The captain was pilot flying. This was the fifth and last flight of the day for the crew.
At 21:00, just prior to descent, the crew listened to ATIS information Whisky, which indicated that runway 07 was in use with a PAR procedure. Four minutes later the controller at Lorient reported that winds were from 160° at 17 kt with gusts to 26 kt. The flight then requested an ILS approach to runway 25 (CAT I), which was approved.
At 21:10, the controller repeated the wind conditions and reported that "the runway is wet with puddles (mouillée avec flaques d’eau)" and that the preceding aircraft had difficulties during landing due to aquaplaning. Shortly thereafter, the controller reported showers at the airfield and the visibility had decreased to 2000 m.
At 21:12, the crew was cleared to descend to 3000 ft. The controller stated that a runway inspection found that the runway was "wet with puddles", repeating the information about the previous landing.
At 21:20, the aircraft was established on the ILS at an altitude of about 1900 ft and a speed of 180 kt. Planned approach speed Vapp was 140 kts. The autopilot was engaged.
The flight was cleared to land and at 1000 ft, with a 4 knot tail wind, the aircraft was established on the ILS with a speed of 144 kt. The crew concluded that the approach was stable and continued their descent through the rain. Wind screen wipers were set at maximum. Meanwhile the speed increased to 154 knots at the time the airplane passed 500 feet.
The autopilot was then disconnected. The airplane crossed the threshold of runway 25 at a height of 56 feet and at a speed of 153 knots. The copilot reported to the captain that visibility was poor and that they were slightly left of the runway centreline.
Nine seconds later, the main gear touched down about 1130 m from the threshold of runway 25, which is 2230 m long. The ground speed was 140 kts. The spoilers were then deployed and the crew deployed the thrust reversers, applying maximum reverse thrust. The airplane did not decelerate as expected and left the runway at a ground speed of 66 kts. It struck localizer antennas before coming to rest about 200 m from the threshold of runway 07.
The crew issued a distress call and ordered the evacuation of the aircraft.

Probable Cause:

Causes de l’accident
L’accident est dû à l’absence de décision de l’équipage d’interrompre l’atterrissage alors qu’il n’avait pris conscience ni de la contamination de la piste ni de la longueur de piste restante.
La poursuite de l’atterrissage peut s’expliquer par :
- une conscience de la situation insuffisante liée :
* au niveau de performance de l’équipage, celui-ci étant par ailleurs dégradé par la fatigue et la routine,
* à une méconnaissance des marges de sécurité et à une formation TEM inadaptée ;
- une approche de la sécurité ne conduisant pas suffisamment les équipages remettre en cause leur projet d’action.

Les facteurs suivants ont contribué à l’événement :
- la sous-estimation par l’équipage des conditions météorologiques ;
- des consignes opérationnelles parfois peu claires ou contradictoires fragilisant le travail en équipage ;
- les caractéristiques de la piste 25, par ailleurs non documentées dans le MANEX de Brit Air ;
- l’organisation de l’exploitation de l’aérodrome contribuant à ne pas corriger dans des délais raisonnables les écarts identifiés concernant la piste 25 ;
- l’absence d’une phraséologie commune garantissant aux équipages et aux contrôleurs une connaissance partagée de l’état réel de la piste ;
- l’organisation des entraînements et des contrôles ne permettant pas suffisamment à l’exploitant de connaître et d’améliorer sa performance de sécurité ;
- la prise en compte incomplète du risque fatigue par la compagnie.

Accident investigation:
cover
Investigating agency: BEA
Status: Investigation completed
Duration: 1 year
Accident number: f-ze121016
Download report: Final report

Sources:
» SKYbrary 


Opérations de secours

BEA issued 15 Safety Recommendations

Show all AD's and Safety Recommendations

Photos

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Plan
Ce plan montre l'aéroport de départ ainsi que la supposée destination du vol. La ligne fixe reliant les deux aéroports n'est pas le plan de vol exact.
La distance entre Paris-Orly Airport et Lorient-Lann Bihoué Airport est de 439 km (275 miles).

Les informations ci-dessus ne représentent pas l'opinion de la 'Flight Safety Foundation' ou de 'Aviation Safety Network' sur les causes de l'accident. Ces informations prélimimaires sont basées sur les faits tel qu'ils sont connus à ce jour.
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