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Accident
Last updated: 24 October 2017
Statuts:Enquête Officielle
Date:samedi 5 septembre 2015
Heure:19:08
Type/Sous-type:Silhouette image of generic H25B model; specific model in this crash may look slightly different
British Aerospace BAe-125-700A
Compagnie:Senegalair
Immatriculation: 6V-AIM
Numéro de série: 257062
Année de Fabrication: 1979
Heures de vol:13279
Cycles:11877
Moteurs: 2 Garrett TFE731-3R-1H
Equipage:victimes: 2 / à bord: 2
Passagers:victimes: 5 / à bord: 5
Total:victimes: 7 / à bord: 7
Dégats de l'appareil: Disparu
Conséquences: Presumed damaged beyond repair
Lieu de l'accident:110 km (68.8 milles) W de Dakar, Senegal (   Océan Atlantique)
Phase de vol: En vol (ENR)
Nature:Ambulance
Aéroport de départ:Ouagadougou Airport (OUA/DFFD), Burkina Faso
Aéroport de destination:Dakar-Léopold Sédar Senghor International Airport (DKR/GOOY), Sénégal
Détails:
The BAe-125 operated on a medical transportation flight from Ouagadougou, Burkina Faso, to Dakar, Senegal. On board were a French patient and two crew members as well as a mechanic, a doctor and two nurses. The aircraft departed Ouagadougou at 16:36 hours local time and climbed to the cruising altitude of FL340. The flight contacted the controller at Bamako Center at 17:13, asking if FL380 was available because of the presence of clouds ahead. The controller then cleared the flight to FL380. After negotiating several other options to avoid severe turbulence, the crew decided to remain at FL340. At 18:00 the flight was allowed to deviate 10 NM from the route to avoid an area of bad weather. Last radio contact with the flight was at 18:04. At that time the aircraft was proceeding westward on Airway UA601 at a cleared altitude of FL340.
At the same time Ceiba International flight CEL71 was heading eastward on Airway UA601 at a cleared altitude of FL350.
The Boeing 737-8FB, registration 3C-LLY had departed Dakar at 17:28 hours and was en route to Cotonou, Benin and Malabo, Ecuatorial Guinea. The aircraft crossed paths with the BAe-125 at 18:12, between points DEMOL and GATIL. At 18:15 CEL71 contacted the controller at Dakar Center, stating they had observed descending traffic from the opposite direction, passing their altitude just behind them. Initially the crew referred to the event as a 'near miss collision'. The Dakar Center controller then attempted to contact the BAe-125, but there was no response.
At 18:16 CEL71 contacted Dakar Center again, stating that the traffic in question likely touched their wing. The crew reported that they did not have any control issues. it was decided not land at Cotonou and continue to the final destination Malabo. After landing it appeared that the top of the right hand winglet was damaged.
Despite several attempts, no contact was made with the BAe-125. At 18:22 the BAe-125 appeared on radar at Dakar, showing an altitude of FL350. The aircraft continued on the planned flight track. It passed Dakar, heading over sea. At 19:07 the aircraft began to descend. At FL330 the aircraft turned right and immediately left, passing FL126 level before it disappeared from radar about 59 NM from Dakar.
The aircraft was not found.

Probable Cause:

CAUSE PROBABLE
L'abordage est dû au non-respect par le 6V-AIM de son niveau de vol. Il s’est retrouvé au FL 350 qui était le niveau assigné au 3C-LLY alors qu’à 18H01’11¨, il avait confirmé à CCR2 maintenir le 340.
Le CDB du 3C-LLY a affirmé l’avoir vu descendre sur eux.
Seuls, les enregistreurs de vol auraient pu aider à déterminer comment une pareille situation a pu se produire ; malheureusement ils ont disparu avec l’avion.
Le défaut d’altimétrie a peut-être contribué à la collision en vol.

FACTEURS CONTRIBUTIFS
1. Problèmes altimétriques
Ces problèmes ont pu contribuer à l’abordage. Les indications des deux altimètres primaires étaient différentes ; les indications de l’altimètre du pilote en charge des communications et les données d’altitude transmises par le transpondeur étaient différentes d’environ mille (1000) pieds.
Le 23/07/2015, l’avion était détecté au niveau 310 au lieu du 320 assigné par le contrôleur ATC et indiqué par l’altimètre.
Le 31/08/15, le 6V-AIM était coordonné par Roberts : Point SESEL à 20H55 et FL 360. Une fois en contact radar, il était détecté au FL 350 sans aucune révision ou autorisation. Interpelé, il s’est mis à remonter.
Le 05/09/2015, au vol aller (DKR - OUA), l’avion avait déclenché deux alarmes CLAM :
- Niveau de vol assigné 330 et niveau acquis par le pilote automatique 311
- Niveau de vol assigné 330 et niveau acquis par le pilote automatique 333
2. Non-respect des procédures
- Les dispositions du manuel d’exploitation de Sénégalair interdisent la pénétration en espace RVSM dès qu’il y a un écart de 200 pieds entre les deux altimètres primaires (à la préparation du vol, l’écart maxi est de 75 pieds).
Elles exigent que le Commandant de bord renseigne le CRT de l’avion à l’issue de chaque vol et que le document soit exploité immédiatement par la maintenance et les opérations, puis archivé.
- Après l’incident significatif du 23/07/2015, le CRT n’a pas été renseigné (problèmes altimétriques).
- L’avion a été maintenu en exploitation sans intervention technique et sans restriction jusqu’au 05/09/2015.
- Le technicien autorisé à signer l’APRS et à assurer le suivi et le maintien de la navigabilité a quitté la compagnie le 15/08/2015. A partir de cette date, l’avion n’aurait pas dû être remis en vol.
- L’avion est rentré de RABAT le 08 août 2015 et est resté au sol jusqu’au 29 août 2015.
Le rapport d’incident significatif a été envoyé le 27 août 2015.
L’application rigoureuse des dispositions prévues pour ce type de situation aurait permis d’empêcher l’avion avec ses problèmes altimétriques de faire la série de vols ayant mené à la fatidique date du 05 septembre 2015.
- Ce non-respect des procédures a été relevé dans d’autres secteurs d’activités citées ci-dessous:
- dans le renouvellement du CDN (le CDN du 6V-AIM a été renouvelé alors qu’il existait encore une anomalie de niveau 1) ;
- dans la validation de la licence du copilote (La licence a été validée alors qu’il n’avait pas le certificat d’aptitude physique et mentale requis par les procédures du manuel de l’inspecteur PEL. L’authentification de la licence de base algérienne n’a pas été effectuée conformément au RAS 01 et au manuel de l’inspecteur PEL).

Accident investigation:
cover
Investigating agency: BEA Senegal
Status: Investigation completed
Duration: 1 year and 12 months
Accident number: Final report
Download report: Final report

Sources:
» BBC
» dakarposte.com
» "L'avion SENEGAL AIR a croisé un vol de la compagnie CEIBA" (ANACIM)
» dakaractu.com
» Rapport Préliminaire, BEA Senegal

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Photos

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Plan
Ce plan montre l'aéroport de départ ainsi que la supposée destination du vol. La ligne fixe reliant les deux aéroports n'est pas le plan de vol exact.
La distance entre Ouagadougou Airport et Dakar-Léopold Sédar Senghor International Airport est de 1738 km (1086 miles).
Accident location: Approximate; accuracy within a few kilometers.

Les informations ci-dessus ne représentent pas l'opinion de la 'Flight Safety Foundation' ou de 'Aviation Safety Network' sur les causes de l'accident. Ces informations prélimimaires sont basées sur les faits tel qu'ils sont connus à ce jour.
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BAe-125-600/700

  • 286 built
  • 25ème loss
  • 11ème accident fatal
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 Océan Atlantique
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