Descripción del Accidente ASN 16 JUL 2018 Boeing 737-8F2 (WL) LV-HQY - Cataratas del Iguazú-M.C.E. Krause Airport, MI (IGR)
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Estado:Accident investigation report completed and information captured
Fecha:lunes 16 julio 2018
Hora:00:30
Tipo:Silhouette image of generic B738 model; specific model in this crash may look slightly different
Boeing 737-8F2 (WL)
Operador:Flybondi
Registración: LV-HQY
Numéro de série: 34406/1852
Año de Construcción: 2006-01-14 (12 years 6 months)
Horas Totales de la Célula:46278
Ciclos:22063
Motores: 2 CFMI CFM56-7B26
Tripulación:Fatalidades: 0 / Ocupantes: 6
Pasajeros:Fatalidades: 0 / Ocupantes: 65
Total:Fatalidades: 0 / Ocupantes: 71
Daños en la Aeronave: Considerable
Consecuencias: Repaired
Ubicación:Cataratas del Iguazú-M.C.E. Krause Airport, MI (IGR) (   Argentina)
Fase: Despegue (TOF)
Naturaleza:Vuelo Doméstico Programado
Aeropuerto de Salida:Cataratas del Iguazú-M.C.E. Krause Airport, MI (IGR/SARI), Argentina
Aeropuerto de Llegada:El Palomar Airport, BA (EPA/SADP), Argentina
Número de Vuelo:FO5111
Descripción:
A Flybondi Boeing 737-800, suffered a tail scrape accident on takeoff from Cataratas del Iguazú Airport, Argentina.
The aircraft experienced a pronounced pitch up during the takeoff roll, causing the underside of the rear fuselage to strike the runway. The takeoff was aborted and the aircraft taxied back to the stand. There were no personal injuries. The aircraft suffered serious local damage.

Probable Cause:

Conclusiones referidas a factores relacionados con el accidente
- Durante el inicio del despegue la aeronave experimentó un abrupto cabeceo positivo no comandado que provocó el contacto de la zona ventral trasera del fuselaje (tail strike) con la superficie de la pista.
- La distribución de pasajeros a bordo de la aeronave no se correspondía con la establecida por la planilla de despacho operativo confeccionada para el vuelo.
- La posición del CG estaba en un rango comprendido entre el 38% y 40% de MAC al momento del despegue.
- El CG de la aeronave se encontraba fuera de la envolvente de vuelo.
- Al momento del accidente, Flybondi contrataba a la empresa FlySeg S.A. para la realización de las tareas de tráfico y despacho operativo en la escala del Aeropuerto Internacional Cataratas del Iguazú.
- El personal de tráfico informó al despachante la distribución de pasajeros en la aeronave mediante una serie de fotos tomadas al monitor de check-in que fueron enviadas por celular.
- El MOE de Flybondi no incluía un procedimiento específico para la transmisión de la información entre las áreas de tráfico y de despacho operativo.
- El sistema informático ARMS utilizado por despacho era independiente al sistema Radixx empleado por tráfico.
- Durante el proceso de despacho no se realizó un control visual de la distribución de los pasajeros, en discordancia con lo establecido por el MOE de Flybondi.
- No fue posible determinar las razones del desfasaje entre lo establecido por la planilla de despacho operativo y la distribución real de los pasajeros a bordo de la aeronave.
- La habilitación del despachante no cumplimentaba lo establecido por las RAAC 65. ISO 79
- La designación de la jefa de tripulación de cabina de pasajeros no cumplimentaba lo establecido por el MOE de Flybondi.
- La tripulación de cabina desconocía los potenciales peligros asociados a la distribución de pasajeros en la aeronave.
- La investigación no obtuvo registros de una inspección de habilitación de la escala del Aeropuerto Internacional Cataratas del Iguazú previo al comienzo de las operaciones el 26 de enero de 2018.
- Desde el comienzo de las operaciones hasta el día del accidente, la ANAC realizó una sola inspección de la escala el 29 de junio. En ella sólo se registró que los despachantes no habían cumplido con el vuelo de familiarización operativa.
- Entre junio y julio de 2018, la escala contabilizó un incremento del 425% en el número de movimientos, pasando de 32 a 136 respectivamente. El vuelo del accidente se correspondía con la operación Nº 70 del mes de julio.
- Entre junio y julio de 2018, se incorporó a la escala un despachante operativo y un agente de tráfico, aumentando el personal asignado a ésta de cinco a siete personas (un jefe de base, dos despachantes y cuatro agentes de tráfico).
- Desde el comienzo de la prestación de servicios, FlySeg S.A. no recibió auditorías o inspecciones de seguridad operacional por parte de Flybondi.
- El tiempo de servicio efectuado por el despachante durante la semana previa al accidente fue de 60 horas, incluyendo un total de 39 horas entre las 14:00 del 13 julio hasta las 2:00 del 16 de julio. Tres de los turnos realizados en este período comprendieron más de 10 horas consecutivas de trabajo.
- El tiempo de servicio efectuado por el despachante del vuelo FO5111 no se cumplimentaba con lo establecido por las RAAC 121.
- Las RAAC no establecen requisitos de tiempos de servicio y de descanso para los jefes de base y personal de tráfico debido a que no están comprendidos como personal aeronáutico en la normativa vigente.
- Al momento del accidente, Flybondi estaba en proceso de implementación de la fase 2 del SMS. ISO 80
- Entre enero y julio del 2018 un total de tres personas diferentes estuvieron a cargo de la GSO de Flybondi. Durante este período, la empresa estuvo aproximadamente dos meses sin designar un gerente de seguridad operacional.
- Al momento del accidente, Flybondi no contaba con un programa para la notificación voluntaria de seguridad operacional.

Accident investigation:

Investigating agency: JST Argentina
Status: Investigation completed
Duration: 2 years and 3 months
Accident number: 33752127/18
Download report: Final report


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Map
This map shows the airport of departure and the intended destination of the flight. The line between the airports does not display the exact flight path.
Distance from Cataratas del Iguazú-M.C.E. Krause Airport, MI to El Palomar Airport, BA as the crow flies is 1060 km (662 miles).

This information is not presented as the Flight Safety Foundation or the Aviation Safety Network’s opinion as to the cause of the accident. It is preliminary and is based on the facts as they are known at this time.
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