Vliegtuigongeval op 06 APR 1990 met Learjet 25C PT-CMY - Juiz De Fora-Francisco De Assis Airport, MG (JDF)
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Status:Accident investigation report completed and information captured
Datum:vrijdag 6 april 1990
Tijd:15:03
Type:Silhouette image of generic LJ25 model; specific model in this crash may look slightly different
Learjet 25C
Luchtvaartmaatschappij:Transamérica Táxi Aéreo
Registratie: PT-CMY
Constructienummer: 25-108
Bouwjaar: 1973
Motoren: 2 General Electric CJ610-6
Bemanning:slachtoffers: 1 / inzittenden: 2
Passagiers:slachtoffers: 1 / inzittenden: 2
Totaal:slachtoffers: 2 / inzittenden: 4
Schade: Afgeschreven
Gevolgen: Written off (damaged beyond repair)
Plaats:Juiz De Fora-Francisco De Assis Airport, MG (JDF) (   Brazilië)
Fase: Landing (LDG)
Soort vlucht:Vracht
Vliegveld van vertrek:Rio de Janeiro-Santos Dumont Airport, RJ (SDU/SBRJ), Brazilië
Vliegveld van aankomst:Juiz de Fora-Francisco de Assis Airport, MG (JDF/SBJF), Brazilië
Beschrijving:
The Learjet departed Santos Dumont Airport (SDU) at 14:40 for a flight to Juiz de Fora (JDF). The airplane carried a cargo of bank notes, accompanied by two passengers. On departure the Learjet was overloaded by 1568 lb (711 kg). On landing at Juiz de Fora it was even 2086 lb (946 kg) too heavy. This complicated the landing even further because the runway at Juiz de Fora was wet with standing water.
Given the weight and runway conditions, the airplane needed a runway length of 3285 m. The runway was just 1303 m long. Because the pilot failed to make the necessary calculations, he continued the approach, not knowing that the runway length was insufficient for a safe landing. After touchdown the crew used the wheel brakes to decelerate. The spoilers did not extend. The Learjet overran the runway, fell down a 20 m high embankment and caught fire.
It appeared that the captain had only little experience on Learjet 25 and the co-pilot, who was receiving line training, just had 9 hours on the type.

Probable Cause:

CONCLUSÃO:
Fator Humano - Aspecto Psicológico - Foi contribuinte para a ocorrência do acidente devido às falhas gerenciais ocorridas, foi permitido que uma aeronave fosse utilizada inadequadamente e que pilotos sem o treinamento e experiência necessários fossem escalados.

Fator Operacional
(1) Deficiente Instrução - Há indícios de que tenha contribuído. Face aos erros cometidos na condução do vôo, no que tange ao planejamento incorreto e deficiente, do não conhecimento ou desrespeito às limitações da aeronave, haja vista as condições existentes por ocasião do acidente, leva a crer que houve uma deficiente instrução quando na fase de transição de outros equipamentos para este.

Não houve um acompanhamento adequado durante a evolução da instrução ministrada ao aluno, devido ao não preenchimento das fichas de avaliação de vôo.

(2) Deficiente Coordenação de Cabine - o co-piloto, ao participar da operação de pouso apenas como mero expectador, caracteriza, incontestavelmente, uma coordenação deficiente entre os tripulantes.

(3) Deficiente Julgamento - a determinação em realizar o pouso dentro das condições existentes, no momento do acidente (pista molhada, excesso de peso, centro de gravidade fora dos limites etc), demonstra um julgamento totalmente deficiente por parte do comandante.

(4) Deficiente Planejamento - foi o fator determinante para a ocorrência do acidente, pois a falha nos cálculos de peso e balanceamento, bem como o carregamento incorreto, culminaram com a perda do controle na operação de pouso, já que a aeronave excedia naquele momento a todos os limites de operação.

(5) Deficiente Supervisão - apesar de o comandante possuir larga experiência de vôo, o número de horas de vôo no tipo mostrou-se insuficiente para a função de comandante, pois os dados colhidos por ocasião da investigação mostraram que o mesmo não possuía conhecimento técnico necessário, comprometendo suas decisões como comandante. O co-piloto, por sua vez, ainda estava em formação. O que o piloto conhecia de concreto, com relação a missão que deveria executar, era apenas a rota a ser voada. Estes aspectos são compatíveis com graves falhas de supervisão e ausência de doutrina de segurança de vôo da empresa.

Bronnen:
» CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos


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Kaart
Deze kaart geeft het vliegveld van vetrek weer en de geplande bestemming van de vlucht. De lijn tussen de vliegvelden geeft niet de exacte vliegroute weer.
De afstand tussen Rio de Janeiro-Santos Dumont Airport, RJ en Juiz de Fora-Francisco de Assis Airport, MG bedraagt 126 km (79 miles).

This information is not presented as the Flight Safety Foundation or the Aviation Safety Network’s opinion as to the cause of the accident. It is preliminary and is based on the facts as they are known at this time.
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