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Last updated: 12 October 2019
Statuts:Enquête Officielle
Date:lundi 20 janvier 1992
Heure:19:20
Type/Sous-type:Silhouette image of generic A320 model; specific model in this crash may look slightly different
Airbus A320-111
Compagnie:Air Inter
Immatriculation: F-GGED
Numéro de série: 015
Année de Fabrication: 1988
Heures de vol:6316
Cycles:7194
Moteurs: 2 CFMI CFM56-5A1
Equipage:victimes: 5 / à bord: 6
Passagers:victimes: 82 / à bord: 90
Total:victimes: 87 / à bord: 96
Dégats de l'appareil: Détruit
Conséquences: Written off (damaged beyond repair)
Lieu de l'accident:19,5 km (12.2 milles) SW of Strasbourg-Entzheim Airport (SXB) (   France)
Élévation des lieux de l'accident: 799 m (2621 feet) amsl
Phase de vol: En approche (APR)
Nature:Transport de Passagers Nat.
Aéroport de départ:Lyon Satolas Airport (LYS/LFLL), France
Aéroport de destination:Strasbourg-Entzheim Airport (SXB/LFST), France
Numéro de vol: 148
Détails:
Air Inter Flight ITF148, an Airbus A320, took off from Lyon (LYS) at 18:20 on a domestic service to Strasbourg-Entzheim Airport (SXB). Following an uneventful flight the crew prepared for a descent and approach to Strasbourg. At first the crew asked for an ILS approach to runway 26 followed by a visual circuit to land on runway 05. This was not possible because of departing traffic from runway 26. The Strasbourg controllers then gave flight 148 radar guidance to ANDLO at 11DME from the Strasbourg VORTAC. Altitude over ANDLO was 5000 feet. After ANDLO the VOR/DME approach profile calls for a 5.5% slope (3.3deg angle of descent) to the Strasbourg VORTAC. While trying to program the angle of descent, "-3.3", into the Flight Control Unit (FCU) the crew did not notice that it was in HDG/V/S (heading/vertical speed) mode. In vertical speed mode "-3.3" means a descent rate of 3300 feet/min. In TRK/FPA (track/flight path angle) mode this would have meant a (correct) -3.3deg descent angle. A -3.3deg descent angle corresponds with an 800 feet/min rate of descent. The Vosges mountains near Strasbourg were in clouds above 2000 feet, with tops of the layer reaching about 6400 feet when flight 148 started descending from ANDLO. At about 3nm from ANDLO the aircraft struck trees and impacted a 2710 feet high ridge at the 2620 feet level near Mt. Saint-Odile. Because the aircraft was not GPWS-equipped, the crew were not warned.

Probable Cause:

MECANISMES DE L'ACCIDENT:
En analysant les mécanismes de l'accident, la commission est parvenue aux conclusions suivantes :
1- Du fait des ambiguïtés de la communication entre l'équipage et le contrôle, l'équipage a modifié tardivement sa stratégie d'approche. Il s'est ensuite laissé guider par le contrôleur en relâchant son attention, notamment vis à vis de sa représentation de la position de l'avion, et a insuffisamment anticipé la préparation de la configuration de l'avion pour l'atterrissage.
2- Dans ce contexte, et du fait que le guidage radar effectué par le contrôleur n'a pas amené l'avion dans une position permettant au pilote en fonction d'aligner l'avion sur l'axe avant ANDLO, l'équipage a été confronté à une pointe instantanée de charge de travail pour procéder aux corrections latérales nécessaires, préparer la configuration de l'avion et le mettre en descente.
3 - L'événement pivot de la séquence accidentelle a alors été la mise en descente de l'avion à la distance prévue par la procédure, mais à un taux anormalement élevé de 3300 ft/mn au lieu d'environ 800 ft/mn, et l'absence de correction de ce taux anormal par l'équipage.
4 - La raison de l'apparition de ce taux de descente anormalement élevé n'a pas pu être déterminée par l'enquête avec certitude. Parmi toutes les hypothèses qu'elle a explorées, la commission a retenu, comme lui paraissant appeler plus particulièrement une réflexion élargie et des actions de prévention:
4.1 - les hypothèses, assez probables, d'une confusion de mode vertical (résultant soit d'un oubli de changement de référence de trajectoire, soit d'une mauvaise exécution de la commande de changement) ou d'une erreur d'affichage de la valeur de consigne (affichage machinal de la valeur numérique annoncée lors du briefing).
4.2 - l'hypothèse, très peu probable, d'une défaillance du FCU (défaillance du bouton poussoir de changement de mode ou corruption de la valeur de consigne affichée par le pilote sur le FCU avant sa prise en compte par le calculateur du pilote automatique).
5 - Dans toutes ces hypothèses retenues par la commission, l'accident a été rendu possible par l'absence de perception par l'équipage de l'anomalie résultante de trajectoire verticale, manifestée notamment par une vitesse verticale environ quatre fois plus forte que la valeur de référence, une assiette anormale à piquer, et une augmentation de la vitesse sur trajectoire.
6 - La commission attribue cette absence de perception de l'équipage aux facteurs suivants, dont l'ordre de présentation ne prétend pas établir une quelconque hiérarchie:
6.1 - un fonctionnement de l'équipage inférieur à la moyenne et caractérisé par une pauvreté notable des contrôles mutuels et des contrôles du résultat des actions déléguées aux automatismes. Cette pauvreté se manifeste en particulier par le non respect d'une bonne part des annonces prévues par le manuel d'exploitation et l'absence des contrôles de hauteur/distance prévus pour l'exécution d'une approche VOR DME;
6.2 - un climat interne à l'équipage caractérisé par une communication minimum;
6.3 - l'ergonomie de présentation des paramètres de contrôle de la trajectoire verticale, adaptée aux situations normales, mais ne possédant pas un pouvoir d'alerte suffisant pour un équipage en situation d'erreur de représentation;
6.4 - une modification tardive de la stratégie d'approche, induite par les ambiguïtés de la communication entre l'équipage et le contrôle;
6.5 - un relâchement de l'attention de l'équipage pendant la phase de guidage radar, suivi d'une pointe instantanée de charge de travail qui l'a conduit à privilégier la navigation horizontale et l'établissement de la configuration de l'avion, et à déléguer totalement la navigation verticale aux automatismes de l'avion;
6.6 - en phase d'alignement sur l'axe d'approche, une focalisation de l'attention des deux membres d'équipage sur la navigation horizontale et leur absence de surveillance de la trajectoire verticale pilotée en mode automatique;
6.7 - l'absence de GPWS et d'une doctrine d'emploi appropriée, qui a p

Accident investigation:
cover
Investigating agency: BEA
Status: Investigation completed
Duration: 1 year and 10 months
Accident number: BEA F-ED920120
Download report: Final report

Sources:
» Air Safety Week 5 April 1993 (p. 6)
» Aviation Week & Space Technology 13.03.95(103,105)
» ICAO Adrep Summary 3/94 (#4)
» Rapport préliminaire relatif à l'accident survenu le 20 janvier 1992 près du Mont Sainte-Odile (Bas-Rhin_ à l'Airbus A320 immatriculé F-GGED exploité par la Compagnie Air Inter


Opérations de secours
As a result of this accident Airbus made some design improvements to the FCU giving the digital VS mode read-out 4 digits and the FPA read-out just 2. Furthermore, 34 safety recommendations were issued by the French BEA.

Photos

photo of Airbus-A320-111-F-GGED
accident date: 20-01-1992
type: Airbus A320-111
registration: F-GGED
 

Plan
Ce plan montre l'aéroport de départ ainsi que la supposée destination du vol. La ligne fixe reliant les deux aéroports n'est pas le plan de vol exact.
La distance entre Lyon Satolas Airport et Strasbourg-Entzheim Airport est de 364 km (228 miles).
Accident location: Approximate; accuracy within a few kilometers.

Les informations ci-dessus ne représentent pas l'opinion de la 'Flight Safety Foundation' ou de 'Aviation Safety Network' sur les causes de l'accident. Ces informations prélimimaires sont basées sur les faits tel qu'ils sont connus à ce jour.
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Airbus A320

  • 4734+ built
  • 3ème loss
  • 3ème accident fatal
  • le accident 2ème le plus grave (à ce moment là)
  • le accident 7ème le plus grave (en ce moment)
» safety profile

 France
  • le accident 7ème le plus grave (à ce moment là)
  • le accident 9ème le plus grave (en ce moment)
» safety profile