Narrative:
The no. 2 hydraulic pump light of the no. 3 engine illuminated during climb. The leak couldn't be stopped and the aircraft returned to Sao Paulo. The nosegear didn't extend and the main gear didn't lock down. The aircraft slid during the emergency landing.
CONCLUSÃO
Fator Material
Deficiência de Projeto - Contribuiu
* Insuficiência de Informações sobre o sistema de extensão do trem de pouso por emergência.
Há indícios da sua contribuição para a ocorrência do acidente, particularmente, considerando-se que existe a possibilidade dos trens principais não terem tido sua extensão completa após queda livre. Esta particularidade não é do conhecimento dos operadores e o fabricante desconhece qual seria a força necessária a ser empregada na manivela no caso de se levar o trem para a posição "down" e posterior bloqueio.
O fabricante esclarece que o mecanismo foi projetado para suportar uma força de até 150 lbs (68kgf) na manivela, entretanto este particular não está descrito nos manuais da aeronave e "checklist", nem nas instruções de treinamento dos tripulantes.
Nesse sentido, é muito provável que a tripulação não tenha aplicado esse esforço máximo, com receio de danificar o próprio mecanismo do sistema, principalmente, considerando-se o seu desconhecimento sobre o esforço que pode ser aplicado.
* Ausência de um sistema de identificação de "reset" do trem dianteiro.
Pode ter contribuído para o insucesso na extensão do trem dianteiro, uma vez que a ausência de um sistema eficaz de identificação para a tripulação de que o "reset" do sistema de extensão do trem do nariz não foi executado levou a tripulação a iniciar o procedimento através da manivela de acionamento de emergência, antes de saber se o pino de travamento estava obstruindo o movimento do sistema de extensão. Este procedimento, certamente danificou o pino de travamento em emergência, impossibilitando a extensão do trem do nariz.
Fator Operacional
(1). Deficiente Manutenção - Contribuiu
As inspeções feitas na aeronave deixam patente que o rompimento da tubulação por onde vazou todo o fluido hidráulico, que resultou na perda do sistema hidráulico principal, foi conseqüência de inadequados serviços de manutenção para sanar algum vazamento anterior.
A tubulação apresentava desgaste por roçamento com uma das braçadeiras de fixação da mesma, o que produziu um furo por onde escoou-se o fluido hidráulico. A área de desgaste no tubo apresentava sinais de preenchimento anterior por solda de liga leve. A solda com liga leve enfraquece o material da tubulação e não é um reparo previsto no Manual de Manutenção da aeronave B707.
Há também indícios de sua contribuição devido à possibilidade de não ter sido executado o "reset" do trem dianteiro após a realização do teste do trem de pouso pelo sistema de emergência durante a Inspeção Tipo "C".
(2). Deficiente Supervisão - Contribuiu
Não houve uma adequada inspeção nas linhas hidráulicas no interior do "pylon", que detectaria linhas em mau estado e braçadeiras deterioradas, além de ter sido permitido o reparo inadequado de tubulações hidráulicas, feitos em desacordo com o Manual de Manutenção da aeronave.
Há também indícios de sua contribuição na medida em que existe a possibilidade de não ter sido inspecionado adequadamente, durante a Inspeção tipo "C", o sistema de emergência do trem de pouso após a realização do teste por esse sistema, deixando de ser verificado o "reset" do trem dianteiro.
(3). Deficiente Treinamento - Indeterminado.
Pode ter contribuído para o insucesso na extensão e travamento dos trens principais. Apesar da experiência da tripulação, há que se considerar o reduzido treinamento neste tipo de procedimento de emergência para os pilotos. Os FE realizam este tipo de treinamento somente em simulador, não sendo complementado na aeronave, em vôo, onde podem ser reproduzidas as reais condições da extensão do trem de pouso por emergência.
» Flight International 18-24 January 1995
» ICAO Adrep Summary 5/94 (#6)
» Scramble 189(62)
accident date: 09-10-1994
type: Boeing 707-324C
registration: HK-3355X
| Status: | Accident investigation report completed and information captured |
| Date: | Sunday 9 October 1994 |
| Time: | 17:42 |
| Type: |  Boeing 707-324C |
| Operator: | TAMPA Colombia |
| Registration: | HK-3355X |
| MSN: | 18886/430 |
| First flight: | 1965 |
| Engines: | 4 Pratt & Whitney JT3D-3B (HK) |
| Crew: | Fatalities: 0 / Occupants: 5 |
| Passengers: | Fatalities: 0 / Occupants: 0 |
| Total: | Fatalities: 0 / Occupants: 5 |
| Aircraft damage: | Damaged beyond repair |
| Location: | São Paulo-Guarulhos International Airport, SP (GRU) ( Brazil)
|
| Phase: | Landing (LDG) |
| Nature: | Cargo |
| Departure airport: | São Paulo/Campinas-Viracopos International Airport, SP (VCP/SBKP), Brazil |
| Santa Cruz-Viru Viru International Airport (VVI/SLVR), Bolivia |
The no. 2 hydraulic pump light of the no. 3 engine illuminated during climb. The leak couldn't be stopped and the aircraft returned to Sao Paulo. The nosegear didn't extend and the main gear didn't lock down. The aircraft slid during the emergency landing.
Probable Cause:
CONCLUSÃO
Fator Material
Deficiência de Projeto - Contribuiu
* Insuficiência de Informações sobre o sistema de extensão do trem de pouso por emergência.
Há indícios da sua contribuição para a ocorrência do acidente, particularmente, considerando-se que existe a possibilidade dos trens principais não terem tido sua extensão completa após queda livre. Esta particularidade não é do conhecimento dos operadores e o fabricante desconhece qual seria a força necessária a ser empregada na manivela no caso de se levar o trem para a posição "down" e posterior bloqueio.
O fabricante esclarece que o mecanismo foi projetado para suportar uma força de até 150 lbs (68kgf) na manivela, entretanto este particular não está descrito nos manuais da aeronave e "checklist", nem nas instruções de treinamento dos tripulantes.
Nesse sentido, é muito provável que a tripulação não tenha aplicado esse esforço máximo, com receio de danificar o próprio mecanismo do sistema, principalmente, considerando-se o seu desconhecimento sobre o esforço que pode ser aplicado.
* Ausência de um sistema de identificação de "reset" do trem dianteiro.
Pode ter contribuído para o insucesso na extensão do trem dianteiro, uma vez que a ausência de um sistema eficaz de identificação para a tripulação de que o "reset" do sistema de extensão do trem do nariz não foi executado levou a tripulação a iniciar o procedimento através da manivela de acionamento de emergência, antes de saber se o pino de travamento estava obstruindo o movimento do sistema de extensão. Este procedimento, certamente danificou o pino de travamento em emergência, impossibilitando a extensão do trem do nariz.
Fator Operacional
(1). Deficiente Manutenção - Contribuiu
As inspeções feitas na aeronave deixam patente que o rompimento da tubulação por onde vazou todo o fluido hidráulico, que resultou na perda do sistema hidráulico principal, foi conseqüência de inadequados serviços de manutenção para sanar algum vazamento anterior.
A tubulação apresentava desgaste por roçamento com uma das braçadeiras de fixação da mesma, o que produziu um furo por onde escoou-se o fluido hidráulico. A área de desgaste no tubo apresentava sinais de preenchimento anterior por solda de liga leve. A solda com liga leve enfraquece o material da tubulação e não é um reparo previsto no Manual de Manutenção da aeronave B707.
Há também indícios de sua contribuição devido à possibilidade de não ter sido executado o "reset" do trem dianteiro após a realização do teste do trem de pouso pelo sistema de emergência durante a Inspeção Tipo "C".
(2). Deficiente Supervisão - Contribuiu
Não houve uma adequada inspeção nas linhas hidráulicas no interior do "pylon", que detectaria linhas em mau estado e braçadeiras deterioradas, além de ter sido permitido o reparo inadequado de tubulações hidráulicas, feitos em desacordo com o Manual de Manutenção da aeronave.
Há também indícios de sua contribuição na medida em que existe a possibilidade de não ter sido inspecionado adequadamente, durante a Inspeção tipo "C", o sistema de emergência do trem de pouso após a realização do teste por esse sistema, deixando de ser verificado o "reset" do trem dianteiro.
(3). Deficiente Treinamento - Indeterminado.
Pode ter contribuído para o insucesso na extensão e travamento dos trens principais. Apesar da experiência da tripulação, há que se considerar o reduzido treinamento neste tipo de procedimento de emergência para os pilotos. Os FE realizam este tipo de treinamento somente em simulador, não sendo complementado na aeronave, em vôo, onde podem ser reproduzidas as reais condições da extensão do trem de pouso por emergência.
Sources:
» CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos» Flight International 18-24 January 1995
» ICAO Adrep Summary 5/94 (#6)
» Scramble 189(62)
Photos
accident date: 09-10-1994
type: Boeing 707-324C
registration: HK-3355X
Map
This map shows the airport of departure and the intended destination of the flight. The line between the airports does not display the exact flight path.
Distance from São Paulo/Campinas-Viracopos International Airport, SP to Santa Cruz-Viru Viru International Airport as the crow flies is 1764 km (1103 miles).
Distance from São Paulo/Campinas-Viracopos International Airport, SP to Santa Cruz-Viru Viru International Airport as the crow flies is 1764 km (1103 miles).
This information is not presented as the Flight Safety Foundation or the Aviation Safety Network’s opinion as to the cause of the accident. It is preliminary and is based on the facts as they are known at this time.
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