Narrative:
The crew probably forgot to verify the position of the pressurization mode selector prior to takeoff. The pressurization system was probably switched off as the Citation departed. Both pilots became hypoxic and passed out. At an altitude of about FL330 the one or both pilots probably slumped over the control column, causing the airplane to enter a descending left turn. The descent steepened and the airplane entered a spiral at a descent rate of 20.000 ft/min. It broke up at an altitude of 1500 feet.
CONCLUSÃO:
Fator Humano - Aspecto Fisiológico - Indeterminado
É possível que a tripulação tenha tido hipóxia, em decorrência de descompressão lenta da aeronave, e que tal hipóxia tenha causado perda da consciência dos pilotos e conseqüente perda de controle da aeronave.
Fator Operacional
(1). Esquecimento - Indeterminado
É possível que a tripulação tenha esquecido de ligar o seletor de pressurização no cheque Before Take Off.
(2). Deficiente Coordenação de Cabine - Indeterminado
É possível ter ocorrido um ineficaz gerenciamento das tarefas afetas a cada tripulante, falha ou confusão na comunicação que poderia ter contribuído para a perda de controle da aeronave após terem julgado ser necessário a descida de emergência.
(3). Outros - Deficiência na Realização de Procedimento Padrão - Indeterminado
É possível que os pilotos tenham realizado o cheque Before Take Off inadequadamente ou tê-lo feito sem o auxílio do Check List.
Fator Material - Indeterminado
É possível que a luz de alarme cabine 10.000ft tenha falhado em vôo. No entanto, não se pode afirmar se houve tal falha, em decorrência do estado dos destroços da aeronave não permitirem um exame mais profundo nesse sentido. Mesmo que tenha falhado no seu acendimento, tal falha pode ter se caracterizado tanto por deficiência de material quanto por inadequada manutenção, o que caracterizaria contribuição do fator operacional. Outra possibilidade a ser considerada é a falha da Air Cicle Machine, em decorrência de deficiência de projeto ou fabricação, o que poderia ter contribuído para a ocorrência do acidente.
Loss of control
» ICAO Adrep
| Status: | Accident investigation report completed and information captured |
| Date: | Friday 15 August 1997 |
| Time: | 19:25 |
| Type: |  Cessna 550 Citation II |
| Operator: | Riana Táxi Aéreo |
| Registration: | PT-LML |
| MSN: | 550-0013 |
| First flight: | 1978 |
| Engines: | 2 Pratt & Whitney Canada JT15D-4 |
| Crew: | Fatalities: 2 / Occupants: 2 |
| Passengers: | Fatalities: 0 / Occupants: 0 |
| Total: | Fatalities: 2 / Occupants: 2 |
| Aircraft damage: | Damaged beyond repair |
| Location: | near Cocal do Sul, SC ( Brazil)
|
| Phase: | En route (ENR) |
| Nature: | Domestic Non Scheduled Passenger |
| Departure airport: | Porto Alegre-Salgado Filho International Airport, RS (POA/SBPA), Brazil |
| Rio de Janeiro (unknown airport), RJ, Brazil |
The crew probably forgot to verify the position of the pressurization mode selector prior to takeoff. The pressurization system was probably switched off as the Citation departed. Both pilots became hypoxic and passed out. At an altitude of about FL330 the one or both pilots probably slumped over the control column, causing the airplane to enter a descending left turn. The descent steepened and the airplane entered a spiral at a descent rate of 20.000 ft/min. It broke up at an altitude of 1500 feet.
Probable Cause:
CONCLUSÃO:
Fator Humano - Aspecto Fisiológico - Indeterminado
É possível que a tripulação tenha tido hipóxia, em decorrência de descompressão lenta da aeronave, e que tal hipóxia tenha causado perda da consciência dos pilotos e conseqüente perda de controle da aeronave.
Fator Operacional
(1). Esquecimento - Indeterminado
É possível que a tripulação tenha esquecido de ligar o seletor de pressurização no cheque Before Take Off.
(2). Deficiente Coordenação de Cabine - Indeterminado
É possível ter ocorrido um ineficaz gerenciamento das tarefas afetas a cada tripulante, falha ou confusão na comunicação que poderia ter contribuído para a perda de controle da aeronave após terem julgado ser necessário a descida de emergência.
(3). Outros - Deficiência na Realização de Procedimento Padrão - Indeterminado
É possível que os pilotos tenham realizado o cheque Before Take Off inadequadamente ou tê-lo feito sem o auxílio do Check List.
Fator Material - Indeterminado
É possível que a luz de alarme cabine 10.000ft tenha falhado em vôo. No entanto, não se pode afirmar se houve tal falha, em decorrência do estado dos destroços da aeronave não permitirem um exame mais profundo nesse sentido. Mesmo que tenha falhado no seu acendimento, tal falha pode ter se caracterizado tanto por deficiência de material quanto por inadequada manutenção, o que caracterizaria contribuição do fator operacional. Outra possibilidade a ser considerada é a falha da Air Cicle Machine, em decorrência de deficiência de projeto ou fabricação, o que poderia ter contribuído para a ocorrência do acidente.
Accident investigation:
 |
|
Classification:
Flightcrew incapacitationLoss of control
Sources:
» CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos» ICAO Adrep
Photos
This information is not presented as the Flight Safety Foundation or the Aviation Safety Network’s opinion as to the cause of the accident. It is preliminary and is based on the facts as they are known at this time.
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