Détails:
At 20:18 Swissair flight SR 111, departed New York-JFK Airport on a flight to Geneva, Switzerland. Forty minutes later the copilot contacted Moncton ACC, reporting FL330. At 21:10 the pilots detected an unusual odour in the cockpit and began to investigate. They determined that some smoke was present in the cockpit, but not in the passenger cabin. They assessed that the odour and smoke were related to the air conditioning system. Four minutes later a Pan Pan radio call was made to Moncton ACC. The aircraft was about 66 nm southwest of Halifax. The pilots reported that there was smoke in the cockpit and requested an immediate return to a convenient place. The pilots named Boston, which was about 300 nm behind them. The Moncton ACC controller immediately cleared SR 111 to turn right toward Boston and to descend to FL310. Then the controller asked SR 111 whether they preferred to go to Halifax. The pilots expressed a preference for Halifax. They immediately received an ATS clearance to fly directly to Halifax. At this time, the pilots donned their oxygen masks. At 21:16, the controller cleared SR 111 to descend to 10000 feet. Two minutes later they were cleared down to 3000 feet. At 21:19, the controller instructed SR 111 to turn left to a heading of 030 for a landing on runway 06 at the Halifax, and advised that the aircraft was 30 nm from the runway threshold. The aircraft was descending through approximately FL210 and the pilots indicated that they needed more than 30 nm. The controller instructed SR 111 to turn to a heading of 360 to provide more track distance for the aircraft to lose altitude. The flight crew discussed internally the dumping of fuel based on the aircraft's gross weight, and on their perception of the cues regarding the aircraft condition, and agreed to dump fuel. The flight was vectored to the south to dump fuel. At 21:24, both pilots almost simultaneously declared an emergency. The co-pilot indicated to the controller that they were starting to dump fuel and that they had to land immediately. Last radio contact was one minute later when they again declared an emergency. By now the fire had propagated, causing severe disturbances of the electric system. In the last minutes of the flight, the electronic navigation equipment and communications radios stopped operating. The aircraft descended over the dark waters off the coast of Nova Scotia until it stuck the water in a 20 degrees nose down and 110 degrees right bank.
FAITS ÉTABLIS QUANT AUX CAUSES ET AUX FACTEURS CONTRIBUTIFS
1. Les normes de certification de l'avion relativement à l'inflammabilité des matériaux étaient inadéquates en ce qu'elles permettaient l'utilisation de matériaux qui pouvaient s'enflammer et qui pouvaient alimenter et propager un incendie. Par conséquent, un matériau inflammable a propagé un incendie qui s'était déclaré au-dessus du plafond, sur le côté droit du poste de pilotage, près de la paroi arrière de ce dernier. L'incendie s'est propagé et a gagné rapidement en intensité au point de détériorer les systèmes de bord et l'environnement du poste de pilotage et, ultimement, de mener à la perte de contrôle de l'avion.
2. Le matériau de recouvrement en poly(éthylène téréphtalate) (PET) métallisé des matelas d'isolation thermique et acoustique utilisés à bord de l'avion était inflammable. Le matériau de recouvrement a été vraisemblablement le premier matériau à s'enflammer et il a constitué la plus grande partie des matières combustibles qui ont contribué à la propagation et à l'intensité de l'incendie.
3. Une fois enflammés, d'autres types de matériau de recouvrement de l'isolation thermique et acoustique présentent des caractéristiques de propagation de la flamme similaires aux matelas isolants recouverts de PET métallisé, et ils ne respectent pas les critères d'essai d'inflammabilité révisés qui sont proposés. Le matériau de recouvrement au poly(fluorure de vinyle) métallisé était installé dans l'avion HB-IWF et il a joué un rôle dans l'incendie en vol.
4. Des embouts en silicone d'élastomère, des attaches à bouclettes de nylon, des mousses, des adhésifs et des rubans adhésifs de joints d'isolant thermique et acoustique ont contribué à la propagation et à l'intensité de l'incendie.
5. Les disjoncteurs utilisés dans l'avion étaient similaires à ceux qui sont utilisés en général en aviation et ils n'étaient pas en mesure d'offrir une protection contre tous les types d'amorçage d'arc. L'incendie s'est fort probablement déclaré à la suite d'un amorçage d'arc.
6. Un morceau de câble (1-3791) de bloc d'alimentation du réseau de divertissement de bord (RDB) présentait une zone de cuivre resolidifié sur un fil à la suite d'un amorçage d'arc. On a déterminé que cette zone se trouvait près de la référence de construction 383, à l'endroit où l'incendie s'est fort probablement déclaré. Cet amorçage d'arc est probablement associé au déclenchement de l'incendie; par contre, il n'a pas été possible de déterminer si le fil ayant subi l'amorçage d'arc a été l'élément déclencheur de l'incendie.
7. Il n'y avait aucun dispositif intégré de détection et de suppression de fumée et d'incendie à l'endroit où l'incendie s'est déclaré et d'où il s'est propagé, et ce dispositif n'était pas requis par la réglementation. L'absence d'un tel dispositif a retardé la détection de l'incendie et a permis à ce dernier de se propager librement jusqu'à ce qu'il devienne incontrôlable.
8. On se fiait à la vue et à l'odorat pour déceler et distinguer des odeurs et de la fumée provenant de différentes sources éventuelles. Cette confiance dans les sens s'est traduite par le fait qu'on a déterminé par erreur que l'odeur et la fumée initiales provenaient d'une source de conditionnement d'air.
9. Aucun plan de lutte contre les incendies en vol n'était en place pour l'avion en question, et un tel plan n'était pas exigé par la réglementation. Par conséquent, l'équipage de l'avion ne disposait d'aucune procédure ni formation lui indiquant d'intervenir énergiquement pour localiser et éliminer la source de la fumée ou d'accélérer les préparatifs pour un atterrissage d'urgence possible. En l'absence d'un plan de lutte contre les incendies, l'équipage s'est concentré sur les préparatifs de l'avion en vue d'un déroutement et d'un atterrissage.
10. Aucune exigence ne demande qu'il soit tenu compte d'une défaillance causée par un incendie lorsqu'on exécute l'analyse de la sécurité des systèmes qui est exigée pour la certification. La défaillance causée par l'incendie d'embouts en s
accident date: 02-09-1998
type: McDonnell Douglas MD-11
registration: HB-IWF
HB-IWF
HB-IWF
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accident date: 02-09-1998
type: McDonnell Douglas MD-11
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type: McDonnell Douglas MD-11
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registration: HB-IWF
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type: McDonnell Douglas MD-11
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| Statuts: | Accident investigation report completed and information captured |
| Date: | mercredi 2 septembre 1998 |
| Heure: | 21:31 |
| Type/Sous-type: |  McDonnell Douglas MD-11 |
| Compagnie: | Swissair |
| Immatriculation: | HB-IWF |
| Numéro de série: | 48448/465 |
| Année de Fabrication: | 1991 |
| Heures de vol: | 36041 |
| Cycles: | 6400 |
| Moteurs: | 3 Pratt & Whitney PW4462 |
| Equipage: | victimes: 14 / à bord: 14 |
| Passagers: | victimes: 215 / à bord: 215 |
| Total: | victimes: 229 / à bord: 229 |
| Dégats de l'appareil: | Détruit |
| Conséquences: | Written off (damaged beyond repair) |
| Lieu de l'accident: | 9 km (5.6 milles) SW de Peggy's Cove, NS ( Canada)
|
| Phase de vol: | En vol (ENR) |
| Nature: | Transport de Passagers Intern. |
| Aéroport de départ: | New York-John F. Kennedy International Airport, NY (JFK/KJFK), Etats-Unis d'Amérique |
| Genève-Cointrin Airport (GVA/LSGG), Suisse | |
| Numéro de vol: | SR111 |
At 20:18 Swissair flight SR 111, departed New York-JFK Airport on a flight to Geneva, Switzerland. Forty minutes later the copilot contacted Moncton ACC, reporting FL330. At 21:10 the pilots detected an unusual odour in the cockpit and began to investigate. They determined that some smoke was present in the cockpit, but not in the passenger cabin. They assessed that the odour and smoke were related to the air conditioning system. Four minutes later a Pan Pan radio call was made to Moncton ACC. The aircraft was about 66 nm southwest of Halifax. The pilots reported that there was smoke in the cockpit and requested an immediate return to a convenient place. The pilots named Boston, which was about 300 nm behind them. The Moncton ACC controller immediately cleared SR 111 to turn right toward Boston and to descend to FL310. Then the controller asked SR 111 whether they preferred to go to Halifax. The pilots expressed a preference for Halifax. They immediately received an ATS clearance to fly directly to Halifax. At this time, the pilots donned their oxygen masks. At 21:16, the controller cleared SR 111 to descend to 10000 feet. Two minutes later they were cleared down to 3000 feet. At 21:19, the controller instructed SR 111 to turn left to a heading of 030 for a landing on runway 06 at the Halifax, and advised that the aircraft was 30 nm from the runway threshold. The aircraft was descending through approximately FL210 and the pilots indicated that they needed more than 30 nm. The controller instructed SR 111 to turn to a heading of 360 to provide more track distance for the aircraft to lose altitude. The flight crew discussed internally the dumping of fuel based on the aircraft's gross weight, and on their perception of the cues regarding the aircraft condition, and agreed to dump fuel. The flight was vectored to the south to dump fuel. At 21:24, both pilots almost simultaneously declared an emergency. The co-pilot indicated to the controller that they were starting to dump fuel and that they had to land immediately. Last radio contact was one minute later when they again declared an emergency. By now the fire had propagated, causing severe disturbances of the electric system. In the last minutes of the flight, the electronic navigation equipment and communications radios stopped operating. The aircraft descended over the dark waters off the coast of Nova Scotia until it stuck the water in a 20 degrees nose down and 110 degrees right bank.
Probable Cause:
FAITS ÉTABLIS QUANT AUX CAUSES ET AUX FACTEURS CONTRIBUTIFS
1. Les normes de certification de l'avion relativement à l'inflammabilité des matériaux étaient inadéquates en ce qu'elles permettaient l'utilisation de matériaux qui pouvaient s'enflammer et qui pouvaient alimenter et propager un incendie. Par conséquent, un matériau inflammable a propagé un incendie qui s'était déclaré au-dessus du plafond, sur le côté droit du poste de pilotage, près de la paroi arrière de ce dernier. L'incendie s'est propagé et a gagné rapidement en intensité au point de détériorer les systèmes de bord et l'environnement du poste de pilotage et, ultimement, de mener à la perte de contrôle de l'avion.
2. Le matériau de recouvrement en poly(éthylène téréphtalate) (PET) métallisé des matelas d'isolation thermique et acoustique utilisés à bord de l'avion était inflammable. Le matériau de recouvrement a été vraisemblablement le premier matériau à s'enflammer et il a constitué la plus grande partie des matières combustibles qui ont contribué à la propagation et à l'intensité de l'incendie.
3. Une fois enflammés, d'autres types de matériau de recouvrement de l'isolation thermique et acoustique présentent des caractéristiques de propagation de la flamme similaires aux matelas isolants recouverts de PET métallisé, et ils ne respectent pas les critères d'essai d'inflammabilité révisés qui sont proposés. Le matériau de recouvrement au poly(fluorure de vinyle) métallisé était installé dans l'avion HB-IWF et il a joué un rôle dans l'incendie en vol.
4. Des embouts en silicone d'élastomère, des attaches à bouclettes de nylon, des mousses, des adhésifs et des rubans adhésifs de joints d'isolant thermique et acoustique ont contribué à la propagation et à l'intensité de l'incendie.
5. Les disjoncteurs utilisés dans l'avion étaient similaires à ceux qui sont utilisés en général en aviation et ils n'étaient pas en mesure d'offrir une protection contre tous les types d'amorçage d'arc. L'incendie s'est fort probablement déclaré à la suite d'un amorçage d'arc.
6. Un morceau de câble (1-3791) de bloc d'alimentation du réseau de divertissement de bord (RDB) présentait une zone de cuivre resolidifié sur un fil à la suite d'un amorçage d'arc. On a déterminé que cette zone se trouvait près de la référence de construction 383, à l'endroit où l'incendie s'est fort probablement déclaré. Cet amorçage d'arc est probablement associé au déclenchement de l'incendie; par contre, il n'a pas été possible de déterminer si le fil ayant subi l'amorçage d'arc a été l'élément déclencheur de l'incendie.
7. Il n'y avait aucun dispositif intégré de détection et de suppression de fumée et d'incendie à l'endroit où l'incendie s'est déclaré et d'où il s'est propagé, et ce dispositif n'était pas requis par la réglementation. L'absence d'un tel dispositif a retardé la détection de l'incendie et a permis à ce dernier de se propager librement jusqu'à ce qu'il devienne incontrôlable.
8. On se fiait à la vue et à l'odorat pour déceler et distinguer des odeurs et de la fumée provenant de différentes sources éventuelles. Cette confiance dans les sens s'est traduite par le fait qu'on a déterminé par erreur que l'odeur et la fumée initiales provenaient d'une source de conditionnement d'air.
9. Aucun plan de lutte contre les incendies en vol n'était en place pour l'avion en question, et un tel plan n'était pas exigé par la réglementation. Par conséquent, l'équipage de l'avion ne disposait d'aucune procédure ni formation lui indiquant d'intervenir énergiquement pour localiser et éliminer la source de la fumée ou d'accélérer les préparatifs pour un atterrissage d'urgence possible. En l'absence d'un plan de lutte contre les incendies, l'équipage s'est concentré sur les préparatifs de l'avion en vue d'un déroutement et d'un atterrissage.
10. Aucune exigence ne demande qu'il soit tenu compte d'une défaillance causée par un incendie lorsqu'on exécute l'analyse de la sécurité des systèmes qui est exigée pour la certification. La défaillance causée par l'incendie d'embouts en s
Accident investigation:
 |
|
Sources:
» SKYbrary Opérations de secours
FAA issued 2 Airworthiness Directives
NTSB issued 4 Safety Recommendations
TSB issued 23 Safety Recommendations
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NTSB issued 4 Safety Recommendations
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Photos
accident date: 02-09-1998
type: McDonnell Douglas MD-11
registration: HB-IWF
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accident date: 02-09-1998
type: McDonnell Douglas MD-11
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type: McDonnell Douglas MD-11
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type: McDonnell Douglas MD-11
registration: HB-IWF
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Plan
Ce plan montre l'aéroport de départ ainsi que la supposée destination du vol. La ligne fixe reliant les deux aéroports n'est pas le plan de vol exact.
La distance entre New York-John F. Kennedy International Airport, NY et Genève-Cointrin Airport est de 6159 km (3849 miles).
Accident location: Exact; as reported in the official accident report.
La distance entre New York-John F. Kennedy International Airport, NY et Genève-Cointrin Airport est de 6159 km (3849 miles).
Accident location: Exact; as reported in the official accident report.
Les informations ci-dessus ne représentent pas l'opinion de la 'Flight Safety Foundation' ou de 'Aviation Safety Network' sur les causes de l'accident. Ces informations prélimimaires sont basées sur les faits tel qu'ils sont connus à ce jour.
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