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Last updated: 14 November 2019
Statuts:Enquête Officielle
Date:samedi 24 novembre 2001
Heure:22:06
Type/Sous-type:Silhouette image of generic RJ1H model; specific model in this crash may look slightly different
Avro RJ100
Compagnie:Crossair
Immatriculation: HB-IXM
Numéro de série: E3291
Année de Fabrication: 1996-08-16 (5 years 3 months)
Heures de vol:13194
Cycles:11518
Moteurs: 4 Lycoming LF507-1F
Equipage:victimes: 3 / à bord: 5
Passagers:victimes: 21 / à bord: 28
Total:victimes: 24 / à bord: 33
Dégats de l'appareil: Détruit
Conséquences: Written off (damaged beyond repair)
Lieu de l'accident:4 km (2.5 milles) E of Zürich-Kloten Airport (ZRH) (   Suisse)
Élévation des lieux de l'accident: 515 m (1690 feet) amsl
Phase de vol: En approche (APR)
Nature:Transport de Passagers Intern.
Aéroport de départ:Berlin-Tegel Airport (TXL/EDDT), Allemagne
Aéroport de destination:Zürich-Kloten Airport (ZRH/LSZH), Suisse
Numéro de vol:3597
Détails:
Flight 3597 departed Berlin-Tegel at 21:01 from runway 26L for a flight to Zürich. The Avro climbed to a cruising altitude of FL270. At 21:40 the crew were cleared to descend to FL240 and two minutes later further down to FL160. At that time the crew were carrying out an approach briefing for a runway 14 ILS approach at Zürich. Having been further cleared down to FL130, the crew were told to prepare for a runway 28 VOR/DME approach. Another approach briefing was carried out and the minimum descent altitude was found to be 2390 feet AMSL. At 21:58 the aircraft was cleared for the runway 28 approach.
At 22:03 the aircraft was descending to 4000 feet after which it turned right for the final approach to runway 28. At 22:04 a preceding aircraft reported having the runway in sight at 2.2DME. At about 22:05 the captain reported reaching the minimum descent altitude and said that he could see the ground. A little later the radio altimeter reported 500 feet agl, followed by a "minimum" warning. The captain then ordered a go around, but this was too late. The aircraft struck trees and crashed. The treetops were at 1784 feet AMSL.
On October 18, a treaty was signed between Switzerland and Germany a.o. regarding the use of German airspace for Zurich approaches at certain times of the day. After 10 p.m., incoming aircraft had to approach Zurich from the east to land on runway 28. While the other runways have ILS equipment, runway 28 only allows VOR/DME approaches. Over a two week period (9-22 November) 108 approaches were carried out on runway - 2,3% of the total number of landings for that period.

Probable Cause:

CAUSES
L’accident est dû à la collision de l’appareil avec un relief boisé (controlled flight into terrain - CFIT), en navigation autonome, lors de la phase finale de la procédure d’approche standard VOR/DME 28. La collision s’est produite après que l’équipage a poursuivi la descente sous l’altitude minimale de descente dans des conditions de vol aux instruments, sans disposer des conditions nécessaires pour une telle action.
L’équipage a entamé une manoeuvre de remise des gaz trop tardivement.
L’enquête a établi les facteurs de causalité suivants:
- Le commandant a franchi l’altitude minimale de descente fixée pour la procédure d’approche standard VOR/DME 28 sans contact visuel avec le dispositif lumineux d’approche ou la piste.
- Le copilote n’a rien tenté pour empêcher la poursuite du vol sous l’altitude minimale de descente.
Les facteurs suivants ont joué un rôle dans l’accident ou l’ont rendu possible:
- Le secteur d’approche de la piste 28 de l’aéroport de Zurich n’était pas doté d’un système d’avertissement d’altitude minimale de sécurité (MSAW).
- Les performances aéronautiques du commandant n’ont pas toujours été évaluées de manière pertinente. Les mesures requises n’ont pas été prises pour combler les lacunes constatées.
- La capacité du commandant à se concentrer, à prendre des décisions et à analyser des processus complexes était diminuée par son état de fatigue.
- La répartition des tâches dans le poste de pilotage n’était pas adéquate pour l’approche.
- Le relief heurté par l’avion n’était pas signalé sur la carte d’approche utilisée par l’équipage.
- La visibilité météorologique déterminée à l’aéroport n’était pas représentative pour l’approche de la piste 28 car elle ne correspondait pas à la visibilité en vol effective dans le secteur d’approche.
- Les minima de visibilité en vigueur lorsque l’acident a eu lieu étaient inappropriés pour exploiter la procédure d’approche standard VOR/DME 28.

Accident investigation:
cover
Investigating agency: BFU Switzerlnd
Status: Investigation completed
Accident number: No. 1793
Download report: Final report

Sources:
» SKYbrary 

METAR Weather report:
19:20 UTC / 20:20 local time:
LSZH 241920Z 16001KT 4500 -SN FEW010 OVC025 00/M00 Q1024 8829// // TEMPO 3000=

21:20 UTC / 22:20 local time:
LSZH 242120Z 13002KT 4000 -SN FEW006 BKN015 01/M00 Q1023 8820// 99 NOSIG=


Opérations de secours

BFU Switz. issued 6 Safety Recommendations

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Photos

photo of Avro-RJ100-HB-IXM
accident date: 24-11-2001
type: Avro RJ100
registration: HB-IXM
 

Plan
Ce plan montre l'aéroport de départ ainsi que la supposée destination du vol. La ligne fixe reliant les deux aéroports n'est pas le plan de vol exact.
La distance entre Berlin-Tegel Airport et Zürich-Kloten Airport est de 655 km (409 miles).
Accident location: Exact; as reported in the official accident report.

Les informations ci-dessus ne représentent pas l'opinion de la 'Flight Safety Foundation' ou de 'Aviation Safety Network' sur les causes de l'accident. Ces informations prélimimaires sont basées sur les faits tel qu'ils sont connus à ce jour.
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BAe-146

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