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Last updated: 15 September 2019
Status:Schlussbericht
Datum:Mittwoch 19 März 2008
Zeit:17:45
Flugzeugtyp:Silhouette image of generic D328 model; specific model in this crash may look slightly different
Dornier 328-110
Fluggesellschaft:Cirrus Airlines
Kennzeichen: D-CTOB
Werknummer: 3107
Baujahr: 1999
Betriebsstunden:13029
Anzahl Zyklen der Zelle:13185
Triebwerk: 2 Pratt & Whitney Canada PW119B
Besatzung:Todesopfer: 0 / Insassen: 3
Fluggäste:Todesopfer: 0 / Insassen: 24
Gesamt:Todesopfer: 0 / Insassen: 27
Sachschaden: schwer beschädigt
Konsequenzen: Written off (damaged beyond repair)
Unfallort:Mannheim Airport (MHG) (   Deutschland)
Flugphase: Landung (LDG)
Betriebsart:Inländischer planmäßiger Passagierflug
Flug von:Berlin-Tempelhof Airport (THF/EDDI), Deutschland
Flug nach:Mannheim Airport (MHG/EDFM), Deutschland
Flugnummer:1567
Unfallbericht:
A Dornier 328-110 passenger plane sustained substantial damage in a runway excursion accident at Mannheim Airport (MHG), Germany. There were no injuries among the 24 passengers and three crew members.
Cirrus Airlines Flight 1567 departed Berlin-Tempelhof Airport (THF) at 16:30 on a domestic service to Mannheim Airport (MHG). The copilot was Pilot Flying (PF).
During the flight the copilot commented that he had difficulties in landing at Mannheim. The captain replied that he did fine.
At 17:36 the flight was cleared for a LOC/DME approach to runway 27. One minute later the flight reached the prescribed altitude of 5000 feet. The descent was continued until the PF noticed his error. The captain instructed the PF to arrest the descent and climb back towards 5000 feet. By then the flight had descended to 3800 feet, 100 feet below the Minimum Sector Altitude (MSA).
After reaching the Final Approach Fix at 5000 feet, the crew reported that they were established on the localizer. Langen Radar instructed the flight to contact Mannheim Tower.
The airplane was configured for the final approach and landing, with the captain telling the PF not to worry several times. The PF attempted to flare the airplane for landing, but the aircraft floated over the runway without touching down. The PF then stated: "Oh - your control". The captain took over control and replied "My control". At that moment the airplane was 200 m past the runway threshold. Touchdown was accomplished at 530 m, with 480 m of runway remaining.
The airplane failed to decelerate as expected and the captain called for manual braking action. The airplane overran the runway end at a speed of 50 knots. The left hand main gear collapsed as it hit a pothole. The aircraft then slid into an earthen wall and came to rest. There was no fire.


Overran runway on landing and hit an earthen wall. One wing and engine severely damaged.

Probable Cause:

URSACHEN:
Der Flugunfall ist darauf zurückzuführen,
- dass das Luftfahrzeug das Ende der Piste überrollte und mit einem Erdwall kollidierte,
- kein Durchstartmanöver (Balked Landing) eingeleitet wurde,
- die Leistungshebel nach dem Aufsetzen durch den PIC (PF) nicht in den Bereich Ground Idle bzw. Reverse bewegt werden konnten,
- die Landung nicht abgebrochen wurde, nachdem das Flugzeug die Aufsetzzone überflogen hatte,
- beim Ausschweben zur Landung die Leistungshebel der Triebwerke nicht in den Bereich Flight Idle gezogen wurden, was beide Piloten nicht wahrnahmen,
- die Flugbesatzung während des Anfluges von den SOPs abwich und dadurch an die Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit stieß und diese zum Ende sogar überschritten hatte.

Folgende Faktoren haben zu dem Unfall beigetragen:
- Der Nichtpräzisionsanflug und die Landung in Mannheim City wurden in dem Luftfahrtunternehmen mit signifikanter Häufigkeit nicht nach den Vorgaben der OMs durchgeführt,
- Die TRs und FOIs des Flugzeugherstellers waren nicht in das OM/B und D des Luftfahrtunternehmens eingearbeitet.
- Die praktische Schulung der Flugbesatzung durch das Luftfahrtunternehmen war hinsichtlich Vermeidung einer fehlerhaften Bedienung der Leistungshebel auf der Grundlage der vom Hersteller der Do 328-100 herausgegebenen Anweisungen unzulänglich.
- Die Flugbesatzung führte einen Nichtpräzisionsanflug durch, der nicht den Verfahrensvorgaben des OM im Luftfahrtunternehmen und der AIP entsprach.
- Das Design der Leistungshebel war nicht ausreichend fehlertolerant.
- Die bestehenden Risiken durch Probleme bei der Bedienung der Leistungshebel wurden trotz mehrerer entsprechender Ereignisse und verschiedener Sicherheitsempfehlungen durch die zuständigen Behörden und den jeweiligen Halter der Musterzulassung nicht richtig erkannt und abgestellt.
- Die Aufsetzzone in Mannheim war nicht markiert.
- Die Größe bzw. Gestaltung des Sicherheitsbereichs am Ende der Piste 27 war nicht ausreichend, um einen Flugbetrieb auf dem von der ICAO und dem Gesetzgeber vorgegebenen Sicherheitsniveau zu gewährleisten

Accident investigation:
cover
Investigating agency: BFU Germany
Status: Investigation completed
Duration: 4 years and 5 months
Accident number: BFU 1X001-08
Download report: Final report

Informationsquelle:
» SKYbrary 
» Cirrus Airlines press release 19.03.2008


Fotos

photo of Dornier-328-D-CTOB
accident date: 19-03-2008
type: Dornier 328
registration: D-CTOB
 

Map
This map shows the airport of departure and the intended destination of the flight. The line between the airports does not display the exact flight path.
Distance from Berlin-Tempelhof Airport to Mannheim Airport as the crow flies is 474 km (296 miles).
Accident location: Approximate; accuracy within a few kilometers.

This information is not presented as the Flight Safety Foundation or the Aviation Safety Network’s opinion as to the cause of the accident. It is preliminary and is based on the facts as they are known at this time.
languages: languages

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