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Last updated: 15 November 2019
Statuts:Enquête Officielle
Date:vendredi 29 mars 2013
Heure:20:45
Type/Sous-type:Silhouette image of generic A321 model; specific model in this crash may look slightly different
Airbus A321-111
Opérant pour:Air Méditerranée
Loué à :Hermes Airlines
Immatriculation: SX-BHS
Numéro de série: 642
Année de Fabrication: 1997-01-06 (16 years 3 months)
Heures de vol:37757
Cycles:22420
Moteurs: 2 CFMI CFM56-5B1
Equipage:victimes: 0 / à bord: 7
Passagers:victimes: 0 / à bord: 174
Total:victimes: 0 / à bord: 181
Dégats de l'appareil: Mineurs
Conséquences: Repaired
Lieu de l'accident:Lyon Saint-Exupéry Airport (LYS) (   France)
Phase de vol: A l'atterrissage (LDG)
Nature:Charter International
Aéroport de départ:Agadir-Al Massira International Airport (AGA/GMAA), Maroc
Aéroport de destination:Lyon Saint-Exupéry Airport (LYS/LFLL), France
Numéro de vol:ML7817
Détails:
An Airbus A321-111, registered SX-BHS, experienced a runway excursion after landing at Lyon Saint-Exupéry Airport (LYS). There were no injuries.
The airplane operated flight ML7817 from Dakar, Senegal to Lyon, France with an en route stop at Agadir, Morocco.
The crew performed an ILS Category 1 (CAT I) approach to runway 36R. The weather conditions are such that operating low visibility procedures (LVP) prevailed.
During the transition from the stabilization of height 1000 ft, the aircraft speed was 57 knots greater than the approach speed. At 140 feet, an inappropriate increase in thrust by autothrottles maintained the aircraft at a high speed.
The aircraft landed long and the touched down 1600 meters after the 36R threshold. The plane overran at a speed of 75 knots and came to rest about 300 meters beyond the runway end.

Probable Cause:

Causes de l'accident:
La poursuite d'une approche en dessous de la hauteur de stabilisation avec une vitesse significativement supérieure à la vitesse d'approche indique que l'équipage n'avait pas une conscience adéquate de la situation bien qu'il ait évoqué à plusieurs reprises ses doutes sur les conditions météorologiques marginales et sur ses difficultés à réduire la vitesse de l'avion.
La poursuite de cette approche non stabilisée à vitesse excessive a déclenché en dessous de 150 ft une augmentation non commandée de la poussée des moteurs.
La réduction tardive de l'A/THR par l'équipage en dessous de 20 ft n‘ a pas permis à  l'avion de résorber suffisamment sa vitesse pendant environ 15 secondes après le passage du seuil.
Après le passage des 20 ft, la technique d'arrondi inadaptée du PF et le phénomène de double pilotage provoqué par les actions du PM ont allongé significativement la phase d'arrondi. La distance de piste restante après le touché ne permettait plus à l'avion de s'arrêter avant la fin de la piste.
Les facteurs suivants ont contribué à la poursuite d'une approche non stabilisée et à un arrondi long :
- une durée de temps de service de vol proche de 15 heures qui a vraisemblablement entraîné de la fatigue au sein de l'équipage ;
- une préparation incomplète de l'approche qui n'a pas permis à l'équipage de prendre conscience des menaces du jour (vent arrière, piste mouillée) ;
- la non application des procédures ATC qui demande aux contrôleurs d'assurer aux aéronefs une interception du LOCALIZER au plus tard à 10 NM du seuil de piste, avec une convergence maximale de 30° et une vitesse maximum de 160 kt ;
- l'application partielle des procédures normales (SOP), un partage des tâches altéré et un CRM dégradé qui n'ont pas permis à l'équipage de gérer de façon optimale la décélération de l'avion. Ces facteurs ont contribué à une détérioration progressive de la conscience de la situation qui n'a pas permis d'envisager l'interruption de l'approche et de l'atterrissage ;
- l'anomalie de fonctionnement de l'A/THR qui a maintenu l'avion à un niveau élevé d'énergie pendant la phase d'atterrissage ;
- une procédure de reprise des commandes inadéquate à l'origine d'un phénomène de double pilotage.
Les facteurs organisationnels suivants ont contribué à la faible performance de l'équipage :
- le choix de profils de recrutement de personnel navigant de l'exploitant, motivé par des considérations économiques, et une adaptation à la compagnie insuffisante, qui ont conduit à exploiter les avions avec des équipages relativement inexpérimentés sur type et dans leurs fonctions de commandant de bord ou de copilote ;
- une utilisation abusive et inappropriée des dispositions réglementaires qui permettent d'étendre la durée de service de vol en cas de « circonstances imprévues » sans prendre en compte le risque prévisible de fatigue excessive de l'équipage ;
- l'absence de surveillance initiale adaptée qui n'a pas permis à la HCAA de se focaliser sur les fragilités potentielles prévisibles de l'exploitation d'Hermes Airline.

Accident investigation:
cover
Investigating agency: BEA
Status: Investigation completed
Duration: 2 years and 5 months
Accident number: sx-s130329.en
Download report: Final report


Opérations de secours

BEA issued 9 Safety Recommendations

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Photos

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Plan
Ce plan montre l'aéroport de départ ainsi que la supposée destination du vol. La ligne fixe reliant les deux aéroports n'est pas le plan de vol exact.
La distance entre Agadir-Al Massira International Airport et Lyon Saint-Exupéry Airport est de 2113 km (1321 miles).

Les informations ci-dessus ne représentent pas l'opinion de la 'Flight Safety Foundation' ou de 'Aviation Safety Network' sur les causes de l'accident. Ces informations prélimimaires sont basées sur les faits tel qu'ils sont connus à ce jour.
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