Issued: 05-MAY-2016 | To: DGAC Ecuador | HC-COX(1) |
Que como parte de las verificaciones sobre el estado de la pista a cargo de Ingeniería de la Dirección General y de la Regional I, realizadas como parte de la investigación del accidente, se realice una evaluación de la pendiente transversal para garantizar el adecuado drenaje del agua lluvia. |
Issued: 05-MAY-2016 | To: DGAC Ecuador | HC-COX(2) |
Que se realice el estudio correspondiente y si las características de la pista de Cuenca lo permiten, se la someta a un procedimiento de ranurado transversal (grooving) para mejorar las condiciones de frenado. |
Issued: 05-MAY-2016 | To: DGAC Ecuador | HC-COX(3) |
Que se analice la posibilidad de la construcción en las cabeceras de la pista de Cuenca, de un sistema de frenado de emergencia (EMAS) de hormigón poroso o material similar, para que, en caso de la salida de una aeronave por el extremo de pista, ayude a reducir la velocidad y detenerla. |
Issued: 07-JUN-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(4) |
Desarrollar procedimientos para garantizar que la operación de la Empresa, en el Aeropuerto de Cuenca se realice dentro de los más altos estándares de seguridad, tomando en consideración todos los elementos involucrados, como capacitación para las tripulaciones, condiciones meteorológicas, condiciones de la pista, etc., y sin alejarse de los procedimientos dispuestos en el Manual de Vuelo de las aeronaves que operen en el Aeropuerto de Cuenca. |
Issued: 05-JUL-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(5) |
Que la Empresa analice las siguientes alertas constantes en el TEMINAL INFORMATION, del aeropuerto MARISCAL LAMAR SECU (CUENCA) ECUADOR., editado por Seguridad Operacional Rev. 1; Enero 2015, a fin de esclarecerlas y ajustarlas a los mejores estándares de Seguridad Operacional. |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(10) |
Que se programe un seminario de capacitación para todas las tripulaciones de vuelo en el que se enfatice la necesidad de cumplir los procedimientos para aproximaciones estabilizadas, respetando los ángulos de aproximación que se dispone con la utilización del sistema de aterrizaje ILS y las ayudas visuales, para aproximación y aterrizaje) |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(11) |
Que se revise el uso apropiado de los sistemas de frenado manual y automático, de acuerdo a las especificaciones del Manual de Vuelo aprobado y en uso, a fin de que sea utilizado al máximo de su eficiencia) |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(12) |
Que se programe un refrescamiento general para los tripulantes de cabina, que incluya capacitación CRM con la tripulación de vuelo para los cumplir procedimientos en casos de evacuación, el briefing apropiado para pasajeros que viajan junto a salidas de emergencia y las restricciones para su apertura de salidas de emergencia, llamadas (call outs) dirigidas a los pasajeros) |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(13) |
Orientar sobre el liderazgo que deben ejercer las tripulaciones de cabina de pasajeros, en caso de evacuación, que incluya talleres y simulaciones realistas) |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(14) |
Que se revise la información del manual de tripulantes de cabina respecto al funcionamiento y uso del EMER CALL, y se incluya en los entrenamientos un refrescamiento sobre el uso de este dispositivo) |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(15) |
Que se revisen los requisitos para el ascenso a supervisores de entre los tripulantes de cabina, y se establezca el perfil para los candidatos a ejercer esta posición) |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(16) |
Que se revise permanentemente los call outs constantes en los manuales de la tripulación de cabina de manera que sean concordantes con las acciones e instrucciones que están previstas que reciban de la tripulación de vuelo) |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(17) |
Que se revise el contenido de los documentos complementarios (Terminal Information, Boletines, Alertas de Seguridad, y más) emitidos para la operación en el aeropuerto de Cuenca, y se verifique si su contenido esté enmarcado dentro de las limitaciones establecidas por las Autoridades Certificadoras de aeronaves y productos, de las recomendaciones técnicas de los fabricantes y las regulaciones de la DAC) |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(18) |
Que se establezca un procedimiento que garantice que las publicaciones técnicas dirigidas a las tripulaciones de vuelo sean armonizadas apropiadamente entre las dependencias relacionadas) |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(19) |
Que se den instrucciones apropiadas a fin de que los tripulantes de vuelo den cumplimiento de los cálculos de velocidades de aproximación y aterrizaje y de las longitudes de pista requeridas, |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(20) |
Que se organicen eventos de capacitación en los que se recuerde a las tripulaciones de vuelo sobre las políticas de la Empresa respecto a la obligación de realizar aproximaciones frustradas cuando las condiciones de seguridad demanden el cumplimiento de ese procedimiento) |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(21) |
Que se proceda a la elaboración de los documentos o tablas que faciliten los cálculos de velocidades y longitudes de pista necesarias para el aterrizaje de manera que se alivie la carga de trabajo de los tripulantes, especialmente en los casos de vuelos de corta duración) |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(22) |
Que se defina la relación entre la oficina SMS y las dependencias técnicas de la compañía, estableciendo las políticas a seguir cuando se trate de establecer medidas de prevención para mitigar los peligros detectados mediante el sistema voluntario de notificación de sucesos y el programa FOQA, y que se refuerce la política de reportar de inmediato a la Autoridad Aeronáutica los casos en que corresponda instaurar investigaciones, inspecciones o verificaciones conforme sus competencias) |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(23) |
Que se revise el MEL de la flota EMBRAER para verificar que las limitaciones actualmente definidas estén de acuerdo con el equipamiento de la flota y los documentos técnicos del fabricante, pues en el caso de equipo QAR consta como no instalado aunque físicamente todos los aviones cuentan con este equipo) Es necesario que se haga una verificación del estado de los grabadores QAR, a fin de que sean habilitados como fuente información para el programa FOQA y se evite la manipulación de los registradores de vuelo para obtener la información, a fin de garantizar que en caso necesario los registros de datos y voz estén debidamente protegidas y puedan ser recuperadas) |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(24) |
Que se dote a la flota EMBRAER de Cartillas de Evacuación de un tamaño adecuado que permita la lectura fácil de las instrucciones y la interpretación rápida y sencilla de los diagramas, ya que las que se dispone actualmente son copias reducidas de la cartilla originalmente aceptada, que debido a su tamaño y desgaste no son fácilmente legibles y han perdido su utilidad. |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(6) |
Que la compañía realice las gestiones necesarias a fin de que el simulador de vuelo para entrenamiento de las tripulaciones del equipo EMBRAER, permita el entrenamiento específico para el aeropuerto de Cuenca) |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(7) |
Que se revise los sílabos de entrenamiento inicial/transición/recurrente y de promoción/ascenso para tripulantes de vuelo, de manera que se cumplan, en lo aplicable, las recomendaciones del fabricante, y las necesidades que se derivan de las condiciones particulares de operación, especialmente en los aeropuertos calificados como especiales, debido a sus características orográficas físicas, y particularmente para los de Cuenca y Loja) |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(8) |
Que se refuerce el entrenamiento CRM para tripulaciones de vuelo, asignando una carga horaria suficiente, de manera que se cumpla un entrenamiento completo orientado al manejo de recursos no únicamente en la cabina de mando, sino extendido a los aspectos operativos que deben coordinarse con la tripulación de cabina de pasajeros, y el trabajo en equipo para casos de emergencia y evacuación) |
Issued: 23-SEP-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(9) |
Que se intensifique el entrenamiento ALAR (Approach and Landing Accident Reduction), y que de preferencia se lo dicte como un módulo independiente) |
Issued: 08-NOV-2016 | To: TAME Ecuador | HC-COX(25) |
Rectificar el concepto sobre el modo de operación en aproximaciones visuales por referencia al sistema PAPI y restablecer la calificación a través de talleres de trabajo en los siguientes aspectos:
- Aproximación estabilizada
- Transición ILS /PAPI.
- Limitaciones de los sistemas de aproximación con indicación visual de trayectoria (PAPI, VASI, etc.).
- Conceptos generales sobre TCH Y EWH.
- La importancia de la concientización y conocimiento del EWH de la aeronave de la flota, según los tipos de aproximaciones visuales PAPI.
- El sistema AUTOTHROTLE y sus funciones de cambio SPEED to RETARD en terrenos irregulares. (VERIFICAR SI TIENEN ESE MÓDULO EN LOS AVIONES DE TAME)
- Riesgos en las aproximaciones por debajo de la trayectoria de aproximación (Aproximación Plana)
- Riesgos de la inhibición del sistema EGPWS (Aural Visual Alerts and Warnings).
- Factores Operacionales que afectan la distancia de aterrizaje.
- Aterrizaje de Máximo Perfomance (Maximum Performance Landing).
- Aterrizajes en pistas mojadas, resbalosas o contaminadas (Landing on wet, slippery or contaminated runways).
- Excursión de pista.
- Revisión de accidentes relacionados con las excursiones de pista. |
Issued: 03-AUG-2017 | To: DGAC Ecuador | HC-COX(26) |
Que se agilicen los trámites para que se Certifique el Aeropuerto de Cuenca. |
Issued: 03-AUG-2017 | To: DGAC Ecuador | HC-COX(27) |
Que mientras se completa la Certificación del aeropuerto de Cuenca, se exija a CORPAC la implementación del Manual de Operación y el Programa de Gerenciamiento de la Seguridad hasta que se culmine este proceso. |
Issued: 03-AUG-2017 | To: DGAC Ecuador | HC-COX(28) |
Que se proceda a la verificación del cumplimiento de las recomendaciones emitidas durante el proceso investigativo y las adicionales que constan en el presente documento. |
Issued: 03-AUG-2017 | To: TAME Ecuador | HC-COX(29) |
Que se revise que en todos los ejemplares del Manual de Operaciones se hayan incluido las enmiendas actualizadas y se haya hecho los registros respectivos. |
Issued: 03-AUG-2017 | To: TAME Ecuador | HC-COX(30) |
Que incluya en el Manual de Operaciones los procedimientos de operación para garantizar que la aeronave cruce el umbral de pista (TCH) con el debido margen de seguridad; según lo establece la reglamentación vigente. |
Issued: 03-AUG-2017 | To: TAME Ecuador | HC-COX(31) |
Que incluya en el Manual de Operaciones:
- Limitaciones del sistema EGPWS.
- Acciones claras de la tripulación frente a la activación de las alarmas del sistema EGPWS.
- Instrucciones y política sobre la inhibición del sistema; además de alertar sobre la anulación de las alarmas genuinas asociadas y enfatizar sobre los callouts de alternativa. |
Issued: 03-AUG-2017 | To: TAME Ecuador | HC-COX(32) |
Que rectifique la actual información sobre la transición al PAPI en el Manual de Operaciones y ampliar la misma a los fines de lograr una transición segura ILS/PAPI, debiendo proporcionar información sobre:
- Los límites del corredor operacional del sistema.
- La representación visual y condición de vuelo en la transición al momento de abandonar el ILS y las técnicas de pilotaje a seguir.
- Consecuencias de continuar la aproximación debajo de los límites de corredor PAPI. |
Issued: 03-AUG-2017 | To: TAME Ecuador | HC-COX(33) |
Modificar el criterio de aproximación estabilizada y rediseñar la misma para que:
- Exista conformidad con las recomendaciones del fabricante.
- Sea ordenada, concisa y sin redundancias.
- No contenga ambigüedades operativas que afecten la seguridad de vuelo. |
Issued: 03-AUG-2017 | To: TAME Ecuador | HC-COX(34) |
Que se realice una revisión integral del Manual de Operaciones de la empresa y armonizarlos con los demás documentos técnicos relacionados. |
Issued: 03-AUG-2017 | To: TAME Ecuador | HC-COX(35) |
Que se inste a los tripulantes de vuelo y cabina a presentar las propuestas de mejoramiento de contenido y redacción de los documentos que utilizan, y de reportar los errores que sean detectados. |
Issued: 03-AUG-2017 | To: TAME Ecuador | HC-COX(36) |
Que se mejore la redacción de las instrucciones de las cartillas de seguridad para que no existan contradicciones entre las instrucciones redactadas en idioma español e inglés. |
Issued: 03-AUG-2017 | To: TAME Ecuador | HC-COX(37) |
Que se realice una revisión integral del Sistema de Seguridad Operacional de la Empresa. (SMS) |
Issued: 03-AUG-2017 | To: TAME Ecuador | HC-COX(38) |
Que se tomen las acciones para que el programa FOQA utilice los datos de los grabadores QAR, y no se manipulen los equipos registradores de vuelo. |
Issued: 03-AUG-2017 | To: TAME Ecuador | HC-COX(39) |
Que se revisen los valores de tolerancia para efectos de evaluación de riesgos del FOQA, especialmente los relacionados a los ángulos y velocidades verticales durante la aproximación. |
Issued: 03-AUG-2017 | To: TAME Ecuador | HC-COX(40) |
Que se haga una verificación del contenido de la MEL y el equipamiento disponible en cada una de las aeronaves de la flota Embraer. |
Issued: 03-AUG-2017 | To: TAME Ecuador | HC-COX(41) |
Que se realice un estudio de factibilidad a fin de proporcionar a las tripulaciones ayudas adicionales para disponer en corto tiempo la información esencial y critica para la preparación y desarrollo del vuelo mediante ayudas como dispositivos electrónicos que incluyan programas para realizar cálculos de performance. |