Narrative:The Canadair CL-415, 'Pélican 42', was damaged when the right hand main landing gear folded during taxing to the runway at Ajaccio-Napoleon Bonaparte Airport, Corsica, France.
The aircraft was part of a two ship patrol, tasked to fight a fire in the Martigues area, France. While aligning on runway 20 for departure, the aircraft suddenly banked to the right, causing the right hand wing float to impact the runway and a fuel to spill from a damaged fuel tank.
Probable Cause:
CONCLUSION
The event is a collapse of the right landing gear during taxiing, by a rupture of one of its components due to an error of maintenance generated by a fault of translation in a technical document.
Established elements useful for the understanding of the event:
- In Ajaccio, the patrol prepares a return flight to the home base of Marignane.
- When taxiing, the patrol leader accepted the request of a patrol of two water bombers for a firefighting mission near Martigues (13)
- At the alignment, the captain crosses the channel, at high speed, by an asymmetrical passage which causes the cascade breaking of different subassemblies of the strut.
The causes of this event are the following ones:
- Translation error of the CMM [component maintenance manual] in the range of intervention equipment;
- Absence of supervision;
- Migration and violation of the procedures of maintenance;
- Improper adjustment of the strut;
- Change of slope and passage in the bend of the channel;
- High speed and absence of limit of speed in the documentation.
Accident investigation:
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Investigating agency: | BEAD  |
Status: | Investigation completed |
Duration: | 1 year and 4 months | Accident number: | S-2016-009-A | Download report: | Final report
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Classification:
Follow-up / safety actions
BEAD issued 8 Safety Recommendations
Issued: -- | To: DGA | R1 – [S-2016-009-A] |
à l\'autorité technique (DGA), en liaison avec le détenteur du certificat de type (Bombardier) et l’organisme de maintenance (Sabena Technics), de définir et mettre en oeuvre une procédure de contrôle des pièces en cause dans cet accident conditionnant la remise en service de chaque aéronef de type CL 415 au fur et à mesure des vérifications. |
Issued: -- | To: DGSCGC | R2 – [S-2016-009-A] |
à la DGSCGC, en liaison avec l\'organisme de maintenance, de s\'assurer que toutes les contrefiches avionnées (et les futures) ont été (ou seront) révisées conformément à la procédure PSP 498 et uniquement celle-ci. |
Issued: -- | To: Ajaccio Airport | R3 – [S-2016-009-A] |
au gestionnaire de l’aéroport d’Ajaccio, de réaliser des travaux sur la plateforme et dans l’environnement des taxiways Echo et Fox pour se rapprocher des valeurs recommandées par l’OACI ou le règlement européen (UE) n° 139/2014 du 12 février 2014. |
Issued: -- | To: DGSCGC | R4 – [S-2016-009-A] |
à la DGSCGC, de sensibiliser les équipages de CL 415 sur l’intérêt de rouler perpendiculairement à tout ouvrage au sol traversant la voie de circulation (rigole, brin d’arrêt, ...). |
Issued: -- | To: Sabena Technics | R5 – [S-2016-009-A] |
à Sabena Technics, de présenter à la DSAE, à la SIMMAD, aux clients étatiques et au service qualité de la DGA tous les éléments garantissant une surveillance satisfaisante des activités internes et sous-traitées (plans de surveillance déposés, éléments de surveillance réalisés ou les audits…) y compris celles non suivies par le service qualité de la DGA. |
Issued: -- | To: HYDREP | R6 – [S-2016-009-A] |
à HYDREP (devenu Safran Landing Systems Services Dinard courant 2016), de contrôler ses gammes pour les produits étatiques (hors du champ EASA Part 145) et de les faire approuver par une personne différente du rédacteur au sein de son entité. |
Issued: -- | To: Bombardier; Viking Air | R7 – [S-2016-009-A] |
à Bombardier et à Viking Air Limited (nouveau détenteur du certificat de type depuis le 1er octobre 2016), de modifier les CMM en introduisant des avertissements et des formules mathématiques pour la définition des plages de réglages. |
Issued: -- | To: | R8 – [S-2016-009-A] |
aux autorités d’emploi et à la SIMMAD, pour les aéronefs équipés d’enregistreurs embarqués, d’assurer l’information et la mise à disposition permanente du laboratoire RESEDA de la DGA, des moyens matériels (connectiques, …) et logiciels à jour afin que la récupération des données puisse être réalisée sans délai. Cette mise à disposition doit être effective au plus tard au premier vol du premier aéronef au nouveau standard. |
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This information is not presented as the Flight Safety Foundation or the Aviation Safety Network’s opinion as to the cause of the accident. It is preliminary and is based on the facts as they are known at this time.